pasis - Patientensicherheits- und Informationssystem

Ereignisbericht lesen

Absurdes Sign-In				Riskoeinschätzung

Bedeutung ⁄ Schweregrad	potentiell gefährlich / negatives Beispiel	Häufigkeit	fast täglich	Riskiko / Schwere: 3 ∼ Häufigkeit: 4
Rolle im Ereignis	keine Angabe / aktiv	Berufserfahrung	mehr als 5 Jahre

Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)	Die Patientenidentifikation im Rahmen des "Sign-In" gemÃ¤ÃŸ WHO und Abteilungsrichtlinien wird durch Chirurgen durchgefÃ¼hrt, die den Patienten nicht kennen, nicht wissen welcher Eingriff durchgefÃ¼hrt wird und mit welchen Komplikationen gerechnet werden muss. Diese Information wird dann teils aus der dem Patienten beigelegten Kurve entnommen und der Patient nach langer Wartezeit in den OP geschleust			Schlagwörter
				AnÃ¤sthesie Innere Medizin und Allgemeinmedizin Krankenhaus Koordination Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht)	Diese Vorgangsweise fÃ¼hrt weder zu einer verbesserten Patientensicherheit noch zu einer rascheren Patientenversorgung.
Eigener Ratschlag	Sinnvoll wÃ¤re es wenn das Sign-in so verwendet wird wie gedacht. Anderenfalls kann mans gleich lassen.

Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten


PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt
beitragender Faktor Sicherheitskultur - (Organisation)	Sign-In nach WHO ist als Sicherheitsinstrument entwickelt worden. Die Anwendung in diesem Fall entspricht nicht den Vorgaben.
beitragender Faktor Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen - (Aufgabe ⁄ Maßnahmen)	Patienensicherheit resultiert aus der richtigen/vorgegebenen Handhabung/Umsetzung der Leitlinie zur Anwendung des Sign-In, das bedeutet, dass die Identifikation des Patienten von dem Arzt durchgefÃ¼hrt werden sollte, welcher den Patienten kennt, oder die AufklÃ¤rung gemacht hat.
beitragender Faktor geschriebene Kommunikation - (Kommunikation)	Einhalten der Sicherheitscheckliste fÃ¼r Chirurgische-Eingriffe.
beitragender Faktor FÃ¼hrung / Koordination - (Team und soziale Faktoren)	In der Tagesroutine sollte die Zeit fÃ¼r das Einhalten des Protokolles der WHO eingeplant sein. Die ZustÃ¤ndigkeiten fÃ¼r Sign-In, Time-Out und Sign-Out mÃ¼ssen vorab klar geregelt und eingehalten werden.

Hauptkategorien · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren Alle Kategorien Sicherheitskultur · Sicherheitskultur · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · geschriebene Kommunikation · geschriebene Kommunikation · FÃ¼hrung / Koordination · FÃ¼hrung / Koordination ·