Ereignisbericht lesen

    



 Unkenntnis bei Medikamenteneingabe ins PDMS / ICMRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradkeine Angabe / keine AngabeHäufigkeitfast täglich
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / aktivBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

 Bestehendes Patientendatenmanagement-System, in das im OP die Medikamente des Patienten für die spätere Intensivbehandlung bereits eingegeben werden. Häufig kommt es vor, dass im OP Medikamente aus der Kurve oder dem Prämedikationsbogen des Patienten eingegeben werden ohne die Dosierung (XY 10 --> µg,mg,gr,ml) oder den Wirkstoff zu kennen oder zu hinterfragen. Auch werden eigene Medikamente der Patienten häufig nicht auf die im Haus Vorhandenen umgesetzt. Dies betrifft hauptsächlich Wirkstoff-Kombinationen. Ausserdem kommt es bei den Medikamentennamen häufig zu Ãœbertragungsfehlern (Name falsch, Medikament damit unbekannt, trotzdem angesetzt). Eine Möglichkeit, Arzneimittel in einer Datenbak (ifap/RoteListe) nachzusehen und auch in der Arzneimittelliste des Hauses zu suchen ist an jedem Arbeitsplatz gegeben. Bei der Behandlung auf Intensiv führt dies zu aufwendiger Nacharbeit und oft zum "Ãœberspringen" der natürlich im Original nicht vorhandenen Medikamente - leider zum Nachteil der Patienten.Schlagwörter
Anästhesie
Computer, Telekommunikation / Piepser, Rö-Geräte
Anamnese
Ãœbergabe
Einarbeitung
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Dass die meisten nicht korrekt angesetzten Medikamente erkannt und korrigiert werden.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)
Eigener Ratschlag Unbekannte Medikamente konsequent nachschlagen (betrifft auch die Prämedikation) und gut umsetzen.