| Ereignisbericht lesen |
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 Beinahe-Fehltransfusion | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr | 
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 2 |
| Rolle im Ereignis | keine Angabe / passiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | Patient war prämediziert, müde, wohl auch schwerhörig | |||
| Wichtige Begleitumstände | ||||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | "Patient kommt zur endoprothetischen Versorgung in den OP. Er wird vom Anästhesisten - entsprechend den Angaben in der Kurve - mit ""Herr X."" angesprochen, reagiert aber nicht. In der Kurve fällt niedriges Hb auf, es werden EK für ""Herrn X."" bestellt und treffen ein. Der Bedsidetest des Patienten zeigt aber eine andere Blutgruppe als auf dem Konservenbegleitschein vermerkt. Nachfrage im Labor: Die Blutgruppe des Patienten X. stimmt mit der Angabe auf dem Zettel überein. Erneutes Ansprechen des Patienten nach seinem Namen: Er heißt ""Herr Y.""! - Der Patient ist mit falscher Akte in den OP gekommen, die Fehltransfusion konnte durch korrekten Bedsidetest verhindert werden." | Schlagwörter | ||
| Krankenhaus OP präoperative Evaluation Transfusionen Verwechslung Unterlagen |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Korrekte Ausführung des Bedsidetests. Nachfrage im Labor. | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Patient war etwas müde, hat nicht auf Ansprache reagiert. | |||
| Eigener Ratschlag | Check in Anästhesieeinleitungsraum standardsmäßg (evtl. Checkliste): Stimmt der Patient mit der Akte überein? Stimmt die geplante OP und die OP-Seite? | |||