Ereignisbericht lesen

    



 Falsches Insulin gespritztRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitjeden Monat
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandPatient wurde engmaschig ├╝berwacht, keine weiteren Beschwerden
Wichtige BegleitumständeHohe Arbeitsbelastung und viele Einfl├╝sse, die zur selben Zeit auf das Personal einwirkten ,
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Der Patient hatte urspr├╝nglich ein Korrekturschema mit Rapid Insulin. Dieses wurde vor einigen Tagen durch ein Mischinsulin ersetzt. Der Patient hatte ein fertig gerichtetes Tablett zur Insulininjektion am Nachttisch. Das Mischinsulin war ausgegangen und entsorgt worden. Da es nicht gleich aufgef├╝llt worden war, lag nur noch das Rapidinsulin im Zimmer (das aber bereits abgesetzt war, jedoch nicht verworfen wurde). Nach der BZ-Messung traten gleichzeitig mehrere zus├Ątzliche Einfl├╝sse auf. Das Insulin wurde verwechselt und dem Patient injiziert. Dies f├╝hrte gl├╝cklicherweise nicht zu Komplikationen. Schlagwörter
Krankenhaus
Medikamente / Substanzen / Infusionen
Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation)
Arbeitsbelastung, -stunden
Lagerung med. Equipment
Medikamente
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Das abgesetzte Insulin ist auf dem gerichteten Insulintablett verblieben; der leere Pen mit Mischinsulin wurde nicht frisch gerichtet; zu viele Einfl├╝sse, die den Arbeitsablauf einer Pflegekraft st├Âren.
Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst
Vor der Gabe eines Medikamentes empfehlen wir die Durchf├╝hrung der 6-R-Regel. Mit dieser Ma├čnahme k├Ânnen Verwechslungen in ihrer Entstehung bemerkt werden.

beitragender Faktor
Sicherheitskultur - (Organisation)
Medikamente, welche nicht mehr verordnet sind, sollten umgehend nach dem Absetzen entfernt werden. Mit dieser Ma├čnahme kann eine Medikamentenfehlgabe verhindert werden.

beitragender Faktor
geschriebene Kommunikation - (Kommunikation)
Rapid Insulin wurde abgesetzt.

beitragender Faktor
Arbeitsbelastung, Arbeitsstunden - (Arbeitsumgebung)
Zum Zeitpunkt der Ereignisses waren mehrere Einfl├╝sse gegeben, die die Pflegekraft in ihrem Arbeitsablauf gest├Ârt haben. Eine hohe Arbeitsbelastung so wie Unterbrechungen bei Ma├čnahmen beg├╝nstigen die Fehlerentstehung.
 Hauptkategorien
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
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Habe Zweifel und ├╝berpr├╝fe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Verteile Die Arbeitsbelastung (10-Sekunden-f├╝r-10-Minuten) · organisationale Strukturen · Sicherheitskultur · Sicherheitskultur · geschriebene Kommunikation · geschriebene Kommunikation · Arbeitsbelastung, Arbeitsstunden · Arbeitsbelastung, Arbeitsstunden ·