Ereignisbericht lesen

    



 Luft statt Sauerstoff aus WandanschlussRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Durch ein defektes Ventil an einem Narkoseger√§t gelangte Luft in die zentrale Sauerstoffversorgung. Der Druck in der Sauerstoffzentralversorgung liegt geringf√ľgig unter derjenigen der Druckluftversorgung. Durch das defekte Ventil gelangte √ľber Nacht Luft in die Zentralversorgung. Bei den ersten Narkosen kam nach anf√§nglichem Sauerstofffluss pl√∂tzlich Luft ins Narkoseger√§t. Deshalb waren auch morgendliche Ger√§techecks in Ordnung und die Pr√§oxygenierung gelang zun√§chst, erst dann fiel der Sauerstoffanteil im Narkoseger√§t. Dies wurde von den An√§sthesisten auch bemerkt und das Ger√§t alarmierte. Da der Patient jedoch schon in Narkose war, konnte die Narkose nicht abgebrochen werden. Insbesondere bei einer S√§uglingsnarkose kann es zu einer Patientengef√§hrdung w√§hrend der Maskeneinleitung kommen, es entstand gl√ľcklicherweise kein Patientenschaden. Schlagwörter
Allgemeinanästhesie
Einleitung
intraoperativ
Beatmung (Geräte und Zubehör)
Narkosebeatmungsger
O2-Anschl√ľsse und -Flaschen
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Das Problem wurde lokalisiert und das entsprechende Ventil gewechselt worden.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Durch Wechsel der vermeintlich defekten Geräte wurde das Problem eher verschleiert als gelöst. Der Fehler kann wieder auftreten.
Eigener Ratschlag Wenn die Sauerstoffzentralversorgung immer einen h√∂heren Druck aufweisen w√ľrde als die Druckluftversorgung, w√§re ein Einstr√∂hmen von Druckluft in das Sauerstoffsystem nicht m√∂glich.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Auf Grund eines defekten Ventils konnte Druckluft in die zentrale Sauerstoffversorgung gelangen.
Die Sauerstoffkonzentration erreichte dadurch nicht mehr den eingestellten Wert.
Das Gerät zeigte während des täglichen Checks keine Fehlermeldung an, welche auf dieses Problem hinweisen könnte,
dadurch ist es nicht möglich dieses Problem im vorraus zu erkennen.
In diesem Fall wurde die Ursach f√ľr das eher seltene Problem erkannt,was Voraussetzt , dass sich die Mitarbeiter sehr gut mit den technischen Details auskennen.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

beitragender Faktor
Intaktheit der Ausr√ľstung - (Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material)
Auf Grund eines defekten Ventils konnte Druckluft in die zentrale Sauerstoffversorgung gelangen.
Die Sauerstoffkonzentration erreichte dadurch nicht mehr den eingestellten Wert.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
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Verhindere und erkenne Fixierungsfehler · Habe Zweifel und √ľberpr√ľfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Extern bedingte / importierte Risiken · verbale Kommunikation · Intaktheit der Ausr√ľstung · Intaktheit der Ausr√ľstung ·