Ereignisbericht lesen |
Röntgenbefunde | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / keine Angabe | Häufigkeit | mehrmals pro Jahr |
Riskiko / Schwere: 3 ∼
Häufigkeit: 2 |
Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / passiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
Patientenzustand | ||||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Die Röntgenkontrolle wird im OP gemacht, das Bild steht erst im AWR zur Verfügung. Dadurch kann eine Luxation erst im AWR erkannt werden. | Schlagwörter | ||
Orthopädie Aufwachraum Bildgebungen Koordination |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
|||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
||||
Eigener Ratschlag | ||||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
beitragender Faktor organisationale Strukturen - (Organisation) |
Das Entwickeln der im OP gemachten Röntgenbilder ist nur in der Radiologie möglich. | |
beitragender Faktor Sicherheitskultur - (Organisation) |
Die Befunde stehen erst zur Verfügung, wenn der Patient im Aufwachraum liegt. Sollte der Befund ein therapiebedürftiges Ergebnis enthalten muß der Patient erneut in den OP gebracht werden. | |
Hauptkategorien· 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · organisationale Strukturen · organisationale Strukturen · Sicherheitskultur · Sicherheitskultur · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Aufgaben- und Prozessdesign und -struktur · Arbeitsplatzgestaltung · |
Maßnahmen zum Fallbericht |