Ereignisbericht lesen

    



 Aufwachreaktion während operativem EingriffRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient zur Anlage einer Schmerzkathetersonde in Narkose. Bereits zu Beginn des Eingriffs kommt es zu einer Aufwachreaktion des Patienten. Während sich die Punktionskanüle im Epiduralraum befindet, kommt es zu einer erneuten Aufwachreaktion mit Bewegung des Patienten. Hierdurch kommt es zu einer Duraverletzung mit Liquoraustritt. Der Eingriff muß daraufhin abgebrochen werden. Schlagwörter
Regionalanästhesie
Rückenmarknah
Krankenhaus
OP
intraoperativ
Patientenverletzung / Gefährdung
Awareness (intraoperatives Aufwachen)
Verletzung
Aus- und Weiterbildung
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)
Eigener Ratschlag Tiefere Narkoseführung