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medizinische Schlagwörter

Patientenverletzung / Gef√§hrdung Medikamente / Substanzen / Infusionen √úber- Unterdosierung Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation) Infektionen und Hygiene Personalverletzung, -Gef√§hrdung Labor unbeabsichtigte Medikamentengabe Herz / Gef√§√üe / Kreislauf Bildgebungen Reanimation Lunge / Atemwege nach / bei Interventionen Medikamentenbezeichnung respiratorische Insuffizienz Beatmung Nebenwirkungen Kreislaufinstabilit Beatmung Atemweg Medikamentenzubereitung Kopf Gef√§√üzug√§nge Peripherven√∂s Blutung Isolation Vigilanzminderung/Bewu√ütlosigkeit Abdomen, GI-Trakt Zentralven√∂s Gerinnungsfaktoren, Antikoagulation Fixierung von Material etc. Lagerung Polytrauma Allergien Transfusionen Durchgangssyndrom/Delirium Extremit√§ten schwieriger Atemweg Atemdepression Aspiration Patientenfixierung Hyper- und Hypotonie Blutzucker Dislokationen/Diskonnektionen Intubation Reinigung von Betten etc. Blutprodukte zentralven√∂s / peripherven√∂s Arteriell EKG R√ľckenmarknah Sturz von OP-Tisch, Bett Tachykardie /-arrhythmie Verletzung Wechselwirkungen Pat.-Umlagerung Pat.-Sturz Elektrolytst√∂rung Wund- und sonstige Drainagen Pneumothorax Atemweg Blutgruppenbestimmung Gerinnungsfaktoren Krampfanfall Akutes Abdomen Urogenitaltrakt Sepsis Wundinfektion Zentrales Nervensystem Mikrobiologie / Screenings Bradykardie /-arrhythmie Andere Katheter und Drainagen Sonden Erbrechen Nervensystem Trachealkan√ľlenwechsel Peripher/lokale Infiltration Temperaturerhalt Herzinfarkt Chemotherapie Inkompatibilit√§ten Verbandswechsel Monitoring Blutentnahme akzidentelle Extubation Blutgananalyse Lagerungsschaden Stamm, Rumpf Wandanschl√ľsse (O2, ...) Bronchoskopie Pneumonie Anlage Regionalan√§sthesie Hirndruck Kompartmentsyndrom, Minderperfusion Lagerung f√ľr spezielle OP`s DK/Wund- u.sonst. Drainagen Blasenkatheter Thoraxdraianagen Endoskopie AP-Symptomatik Arrhythmie NIV-Beatmung intraoss Verb√§nde Hemisymptomatik Verbrennung Bronchospasmus RSI Baucht√ľcher Bauchlagerung Hypothermie L√§hmung Leber Augenverletzung Verbrennung arteriell i.v.-Regionalan√§sthesie Untersuchungsergebnisse / Diagnostik Laryngospasmus R√ľckenmarknah / peripher Autotransfusionen Zahnstatus Peripheres Nervensystem Kompressionsstr√ľmpfe Hyperthermie / MH Blockbilder (SA-Block, AV-Block etc) Darmrohr Intraabdominelle Messung Organsysteme 

Geräte / Technik / Material

Computer, Telekommunikation / Piepser, R√∂-Ger√§te Katheter, Hilfsmittel, Material  Monitoring Sonstige Ger√§te  Beatmung (Ger√§te und Zubeh√∂r) Perfusoren / Infusionspumpen Beatmungssysteme Betten Rettungsmittel (Boden,Luft) Alarmgrenzen / Alarmfunktionen Transportbeatmungsger Tragen / OP-Tisch Patienten-W√§sche O2-Anschl√ľsse und -Flaschen RR-Messung (Intervall, Art, ...) Beatmungsbeutel OP-Sieb Infusionen und Systeme Defibrillator Tuben (endotr. Spiral, Wendltubus, LT..) EKG (Ableitung etc..) Perfusorspritzen und -leitungen Absaugung Venenverweilkan√ľlen Narkosebeatmungsger Trachealkan√ľlen Laryngoskop 3-Wege-H√§hne Dialyse- H√§mofiltrationsger√§te Organersatzverfahren Telemetrie Narkosegasverdampfer Reanimationsdevice BGA-Ger√§te Fiberoptik Desinfektionsmittelspender Reanimationseinheit √úberleitkan√ľlen Cellsaver NIV-Maske HLM Ger√§te / Ausr√ľstung / Material W√§rmedecken EEG Herzschrittmacher / AICD mechanische Reanimationshilfen (LUKAS, AutoPULS, ...) 

Organisatorisches

Informationsfluss Koordination Organisationale Strukturen Alarmierung Dokumentation Spezielle Befunde, Patientenunterlagen Arbeitsbelastung, -stunden Personalverteilung √úbergabe Personalmangel Verst√§ndlichkeit / Ausdrucksweise √úbertragungsfehler Computer  Checkliste Medikamente Lagerung med. Equipment Patientenwechsel Beschriftung von Spritzen etc. Verwechslung Patient / Seite Anamnese Platzmangel Patientenidentifikation Pr√§medikationsprotokoll Verwechslung Unterlagen Unleserlichkeit Notfallger√§te (Defi, ...) Perfusoren / Infusomaten Verwechslung Pat.-Bett Bilanzierung Organisatorisches 

Administratives

Leitlinien / SOPs Zust√§ndigkeit Aus- und Weiterbildung Parallelnarkosen und -behandlung Einarbeitung Ger√§teeinweisung Administration / Standards 

Auswahl Ausgewählte Kategorie aus Schlagwortwolke: Medikamente / Substanzen / Infusionen
FallnummerFalltitelStatuslesen
4975 √úbertragungsfehler
4813 Medikament falsch einsortiert
4615 Medikamentengabe ohne Allergieabfrage
4499 Tablette in Blisterpackung
4451 Medikamentenfehldosierung
4435 BTM-Pflichtige Tablette im Garten
4423 Blutzuckerabfall
4384 Infusion verwechselt
4281 Antibiose √ľberdosiert
4185 Eile schadet Qualität
4166 Bekanntes Problem √ľbersehen
4080 Medikationsfehler
4070 Ressourcenverschwendung
3983 Zu hohe Infusionsmenge
3917 Medikamentenverwechslung: Cephazolin - Oxytocin
3862 Inkompatibilität von Medikament und Mischinfusionen
3791 Clonidin-√úberdosierung
3736 Fr√ľhchen erleidet Hypoxie nach Narkose
3719 Perfusorleitung wurde mit Nacl 0,9% statt mit dem Medikament durchgesp√ľlt
3459 Versehentliche Mehfachgabe
3453 Katecholaminperfusor
3420 Zu hohe Antibiotikagabe
3239 Noradrenalin-Gabe
3229 Medikamentengabe am Op-Tag
3224 Medikamentenverwechslung
3179 Kaliumperfusor falsch eingestellt
3141 Unterbrochene Katecholamininfusion
3045 Unkontrollierte Gabe von Antikoagulanzien, Fehldiagnose, Organisationsmängel
3029 Morphinsulfat-GRY
3003 Aspiration
2958 Fehlende Medikamentenfreigabe
2955 Doppelbolus
2935 Propofolperfusor statt standby, gestartet
2924 Verfallsdatum Medikament
2900 Patient wird kreislaufinstabil während des Transport
2898 Injectomatwechsel ohne Monitoring
2897 Gabe von Blutgerinnungsfaktoren ohne gesicherte Indikation und ohne Kenntnis des Gerinnungsstatus
2896 Prähospitale Heparingabe durch Notarzt bei Schlaganfall
2893 Zwischenfall beim Wechsel der Piritramid-PCA-Spritze auf Station
2890 Medikamente werden fehlerhaft und unleserlich geschrieben
2886 Chemolösung von Apotheke durch Pflegekraft der Station abholen
2884 Falsche Laborwerte
2792 Organisation von Kontrastmittel f√ľr CT-Untersuchung f√ľhrt zu Verz√∂gerung in der Diagnostik
2769 Arztanordnung
2750 Chloralhydrat√ľberdosierung
2745 Ungen√ľgende Analgesie
2744 Defekter Perfusor
2728 Medikamentenverwechslung
2726 Opiat zum Einschleusen ohne √úberwachung
2725 Lange Wartezeit bis zum Schnitt
2713 Falsches Insulin gespritzt
2703 Fehler bei der Geburtseinleitung
2678 Ampullen falsch einsortiert
2665 Zeitlich verschobene Medikamentenanordnungen im PDMS
2660 5-fache Adrenalin Dosis verabreicht
2659 Laufrate Kaliumbypass
2647 Ständig wechselnde Medikamente
2640 10-fache Adrenalin Dosis
2618 F√§lschliche Verabreichung einer Chemotherapie aufgrund eines Fl√ľchtigkeitsfehlers
2607 Spannungen im Team
2606 Acetylsalicylsäure mit Midazolam aufgezogen
2605 Plasmaexpander mit Vollelektrolytlösung verwechselt
2601 Ambulanz möchte Patienten nicht aufnehmen
2585 Antibiotika Verabreichung
2579 Sedierung unterdosiert bei falschem Gewicht
2573 Insulinfehlgabe
2569 Medikamentenanordnung
2549 Hyperkaliämie
2548 Antikoagulantiengabe vor geplanter OP
2531 Metamizol-√úberdosierung
2525 Ungen√ľgende Wirkung von Cafedrin-Theodrenalin - zeitnahe Beschaffung von Noradrenalin ohne Verlassen des Patienten nicht gew√§hrleistet
2514 Fehlender Wirkstoffname auf Medikamentenampulle
2513 Hypnomidate mit NACL 0,9% verwechselt
2476 Prämedikation
2459 Medikamentenverwechslung
2456 Verwechslung von Betablocker und Acetylsalicylsäure
2452 Aussortierte Medikamente wurden wieder in den Schrank geräumt
2445 Schmerzmittel-Gabe an Schwangere
2423 Medikamentenfehlgabe
2411 Ausf√ľhrung von Anordnungen
2407 Unterschiedliche Heparindosierung der Ampullen
2403 Verwechslungsgefahr von PCA-Pumpen verschiedenen Inhalts
2395 Opiat√ľberdosierung
2390 Medikamente
2363 Medikamentenkonzentration
2351 Schmerzpumpe funktioniert nicht adäquat
2350 Medikamenten√ľberdosierung
2344 Vitamintropfen falsch aufgelöst
2334 Falsche Etikettierung
2327 Nach Umstellung der Infusomatensysteme Verzögerungen bei der Infusionstherapie
2324 Perioperative Antibiotikagabe vergessen
2318 Einnahme von mehreren trizyclisches Antidepressivum bei multimorbider älterer Patient
2299 Zeitlich sinnvolle Gabe der Antibiotikaprophylaxe perioperativ
2252 Nur eine Nacht zur √úberwachung
2248 Diclofenac-Gabe bei Niereninsuffizienz
2234 Unterschiedliche Sondennahrung eines Herstellers ist identisch verpackt.
2187 Medikamentenansetzung vom ärtzlichen Dienst
2179 Gabe von peroraler Midazolam-Lösung intravenös durch unbeschriftete Spritze
2171 Anordnung von Medikamenten bei Aufnahme eines Patienten
2148 Medikamentenverwechslung Noradrenalin /Adrenalin
2129 Laufrate an falschem Perfusor verstellt
2087 Etiketten - Farbgebung f√ľr unterschiedliche Wirkstoffgruppen
2082 Gabe von Ohrentropfen anstatt Augentropfen
2072 Perfusorspritze f√ľr Peridualkatheter falsch best√ľckt
2042 Patient mit straken Schmerzen wird 1 Tag bis zur Op gewartet
2040 Patienten auf fachfremde Stationen ausgelagert
2024 Bei Aufnahmedokumentation- fehlende mg - Angabe
2021 Antibiotikagabe in zentraler Notaufnahme
2015 Unterschiedliche Dosierungen f√ľr Morphinperfusoren
2005 Angehörige während Kurznarkose im Raum
1974 Notfallwagen: Adrenalin und Alupent gemischt
1972 Medikament ohne Angabe von exakter Dosierung aus Apotheke
1971 Verwirrung und Fehler durch ungenaue Medikamentenanordnungen
1959 Notwendige Allergieprophylaxe nicht gegeben
1952 Patient nimmt Tablette mit Blisterverpackung ein
1950 Falsche Medikamentenliste
1949 Doppelgabe eines Thrombozyteaggregationshemmers
1942 Sedierung mit Propofol bei Kleinkind zur Diagnostik
1927 Medikamentengabe / Verwechslung bei √úberbelegung
1920 Ungeeignete parenterale Ern√§hrung √ľber peripheren Zugang
1917 RSI bei Ileus
1911 √úberdosierung Piritramid
1907 Medikament vertauscht
1903 Medikamentengabe
1897 Patienten√ľberwachung
1886 √Ąnderung der Perfusorlaufrate
1861 Herzrhythmusstörungen und Hyperkapnie unter i.v.-Gabe von Toluidinchlorid
1857 Nekrose nach Gabe von parenteraler Ernährung
1848 Medikamentenverwechslung
1832 Versehentliche Injektion von Ropivacain intravenös
1830 Medikamentenverfall
1802 √úberdosierung von Magnesium i.v.
1795 Versehentliche orale Gabe von falschem Kontrastmittel
1787 Tablette falsch eingenommen
1777 Verwechslung: arteriell- venöser Zugang
1776 Lokalanästhesie trotz Kontraindikation
1763 Midazolamperfusor mit falscher Verd√ľnnung
1762 Medikament verwechselt
1731 Lockerer ZVK
1730 Versehentlich falsche Opiatdosis oral appliziert
1728 Verwechslung eines Opioids
1727 Patient erhält im Laufe eines Tages eine zu hohe Dosis Metamizol
1722 √Ąnderung der Analgesieanordnungsb√∂gen
1690 Verwechslungsgefahr Betäubungsmittel Alfentanil, Piritramid, Sufentanil
1682 Dosierungsfehler Aminosäuren bei parenteraler Ernährung
1680 Falsches Medikament verabreicht
1659 Umsetzen von Medikamenten
1630 Unkritischer Einsatz von nichtsteroidalem Antirheumatika bei chronischer Niereininsuffizienz
1629 Medikamentenfehldosierung bei falscher Konzentration eines in zwei Konzentrationen vorrätigen Medikamentes.
1625 Heparingabe trotz dokumentierter heparininduzierter Thrombozytopenie (HIT 2)
1624 Falsche Fertigspritze im Perfusor
1618 Medikamenten√ľberdosierung
1617 Fehlende Konsequenz aus Untersuchung
1609 Fehlbeschriftung einer Infusion
1608 Keine automatische Dosisreduzierung im TCI (target controlled infusion) Modus
1606 Opiatfehldosierung
1601 Muttermilch vertauscht
1593 Medikamentenverwechslung: Mefenabene und Mexalen
1554 Patient nach Herzkatheter wird auf Normalstation kreislaufinstabil
1536 BIS-Erhöhung nach Diskonnektion der Propofol-Perfusorleitung
1473 Falsche Dosierung bei rektaler Sedierung beim Kind
1416 Gefahr der Medikamentenverwechslung bei Infusionsflasschen mit gleichem Deckel
1415 Medikamentenverwechslung: Naropin 0,2 mit Naropin 0,5
1414 Allergie wird nach Prämedikation nicht weitergegeben
1409 Doppelverordnung ß-Blocker
1408 √Ąhnliche Medikamenten-Flaschen
1406 Versehentliche Opiat√ľberdosierung durch Tablette mit doppelter Dosis
1399 Medikamenten√ľberdosierung aufgrund eines Rechenfehlers
1393 Opiat√ľberdosierung
1388 Nierenversagen nach Kontrastmittelgabe
1350 Zu schnelle Magnesium-Applikation
1334 ASS-Einnahme bei √úberpr√ľfung der Gerinnungssituation kurz vor Spinalan√§sthesie erkannt
1332 Kalium-Infusion während Anästhesieeinleitung
1323 KCl-Zusatz in der frei laufenden Infusion auf der Normalstation
1322 Postoperative Hypoxie mit Bradykardie
1321 Vermeidbar unerwartet schwierige Intubation bei fehlender Akte
1317 Phenytoin läuft para
1113 Gefährliche Medikamentenbeschaffung
1111 Mangelhafte Beschriftung der Medikamentenschachtel
1031 Patient durch herabfallende Infusionsflasche an Kopf verletzt
1030 Notfall w√§hrend Routineprogramm f√ľhrt zu personellen Engp√§ssen
911 Probleme beim Umf√ľllen von Erythropoetin Fertigspritzen
585 Kan√ľlenstichverletzung nach Anschaffung neuer Infusionsbeutel
505 Ampullen-Design f√ľr Lidocain und Metoprolol √§hnlich
280 Haltbarkeit von Medikamenten
146 Beinahe abgelaufenes Medikament verabreicht
115 mangelnde Information des Pflegepersonals/√Ąrzte und Kenntnisse bei Neueinf√ľhrung von Narkosemedikamenten

Jeder Fallbericht kann jedweder Quelle entstammen, muss sich also weder zeitlich aktuell, noch örtlich an einer beteiligten Institution abgespielt haben. Es kann sich genauso gut um einen Bericht aus der Literatur, von Kongressen oder persönlichen Mitteilungen handeln.