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medizinische Schlagwörter

Patientenverletzung / Gefährdung Medikamente / Substanzen / Infusionen Ãœber- Unterdosierung Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation) Personalverletzung, -Gefährdung Infektionen und Hygiene Labor unbeabsichtigte Medikamentengabe Reanimation Bildgebungen Herz / Gefäße / Kreislauf Lunge / Atemwege Kreislaufinstabilit nach / bei Interventionen respiratorische Insuffizienz Medikamentenbezeichnung Medikamentenzubereitung Nebenwirkungen Atemweg Beatmung Blutung Beatmung Vigilanzminderung/Bewußtlosigkeit Periphervenös Gefäßzugänge Kopf Gerinnungsfaktoren, Antikoagulation Isolation Zentralvenös Abdomen, GI-Trakt Fixierung von Material etc. Polytrauma Durchgangssyndrom/Delirium Blutzucker Allergien Hyper- und Hypotonie Lagerung Atemdepression Extremitäten Transfusionen Patientenfixierung Intubation schwieriger Atemweg Aspiration COVID-19 (SARS-CoV-2) Dislokationen/Diskonnektionen Tachykardie /-arrhythmie Blutprodukte Sepsis Arteriell EKG Reinigung von Betten etc. zentralvenös / periphervenös Elektrolytstörung Wechselwirkungen Krampfanfall Rückenmarknah Wund- und sonstige Drainagen Urogenitaltrakt Verletzung Sturz von OP-Tisch, Bett Pat.-Sturz Gerinnungsfaktoren Pneumothorax Pat.-Umlagerung Akutes Abdomen Atemweg Blutgruppenbestimmung Wundinfektion Bradykardie /-arrhythmie Mikrobiologie / Screenings Chemotherapie Erbrechen Trachealkanülenwechsel Zentrales Nervensystem Peripher/lokale Infiltration Andere Katheter und Drainagen Sonden Nervensystem Temperaturerhalt Inkompatibilitäten Herzinfarkt DK/Wund- u.sonst. Drainagen NIV-Beatmung Monitoring Blutentnahme Bronchoskopie Verbandswechsel akzidentelle Extubation Wandanschlüsse (O2, ...) Blutgananalyse Lagerungsschaden Anlage Regionalanästhesie Pneumonie Stamm, Rumpf Lagerung für spezielle OP`s Hirndruck Blasenkatheter Kompartmentsyndrom, Minderperfusion Endoskopie AP-Symptomatik Hemisymptomatik Thoraxdraianagen Arrhythmie Bronchospasmus Bauchlagerung RSI intraoss Verbrennung Leber Verbände Bauchtücher Hypothermie i.v.-Regionalanästhesie Lähmung Verbrennung arteriell Augenverletzung Blockbilder (SA-Block, AV-Block etc) Rückenmarknah / peripher Peripheres Nervensystem Kompressionsstrümpfe Untersuchungsergebnisse / Diagnostik Laryngospasmus Zahnstatus Autotransfusionen Hyperthermie / MH Darmrohr Schrittmacheranlage Intraabdominelle Messung Organsysteme 

Geräte / Technik / Material

Computer, Telekommunikation / Piepser, Rö-Geräte Katheter, Hilfsmittel, Material  Monitoring Sonstige Geräte  Beatmung (Geräte und Zubehör) Perfusoren / Infusionspumpen Rettungsmittel (Boden,Luft) Betten Beatmungssysteme Alarmgrenzen / Alarmfunktionen Infusionen und Systeme Tragen / OP-Tisch OP-Sieb Transportbeatmungsger O2-Anschlüsse und -Flaschen Perfusorspritzen und -leitungen RR-Messung (Intervall, Art, ...) EKG (Ableitung etc..) Patienten-Wäsche Beatmungsbeutel Defibrillator Tuben (endotr. Spiral, Wendltubus, LT..) Absaugung Trachealkanülen Venenverweilkanülen Narkosebeatmungsger Mundschutz, Schutzkleidung, Handschuhe 3-Wege-Hähne Laryngoskop Dialyse- Hämofiltrationsgeräte Organersatzverfahren Narkosegasverdampfer Reanimationsdevice Telemetrie BGA-Geräte Fiberoptik Reanimationseinheit NIV-Maske Ãœberleitkanülen Desinfektionsmittelspender Cellsaver Wärmedecken HLM Herzschrittmacher / AICD mechanische Reanimationshilfen (LUKAS, AutoPULS, ...) EEG Geräte / Ausrüstung / Material 

Organisatorisches

Informationsfluss Koordination Alarmierung Organisationale Strukturen Ãœbergabe Dokumentation Personalverteilung Spezielle Befunde, Patientenunterlagen Arbeitsbelastung, -stunden Checkliste Personalmangel Verständlichkeit / Ausdrucksweise Ãœbertragungsfehler Computer  Patientenwechsel Beschriftung von Spritzen etc. Medikamente Lagerung med. Equipment Verwechslung Patient / Seite Platzmangel Anamnese Patientenidentifikation Prämedikationsprotokoll Notfallgeräte (Defi, ...) Verwechslung Unterlagen Unleserlichkeit Perfusoren / Infusomaten Verwechslung Pat.-Bett Bilanzierung Organisatorisches 

Administratives

Leitlinien / SOPs Zuständigkeit Aus- und Weiterbildung Parallelnarkosen und -behandlung Einarbeitung Geräteeinweisung Administration / Standards 

Auswahl Ausgewählte Kategorie aus Schlagwortwolke: Medikamente / Substanzen / Infusionen
FallnummerFalltitelStatuslesen
5551 Falsche Injektomatspritze
5384 Opioidintoxikation
5323 Medikamentenverwechslung aufgrund ähnlich klingender Patientennamen
5307 Gemörserte Tablette i.v. Gabe
5306 Wechsel Noradrenalin-Perfusor
5267 Midazolam nasal
4975 Ãœbertragungsfehler
4813 Medikament falsch einsortiert
4615 Medikamentengabe ohne Allergieabfrage
4499 Tablette in Blisterpackung
4451 Medikamentenfehldosierung
4435 BTM-Pflichtige Tablette im Garten
4423 Blutzuckerabfall
4384 Infusion verwechselt
4281 Antibiose überdosiert
4185 Eile schadet Qualität
4166 Bekanntes Problem übersehen
4080 Medikationsfehler
4070 Ressourcenverschwendung
3983 Zu hohe Infusionsmenge
3917 Medikamentenverwechslung: Cephazolin - Oxytocin
3862 Inkompatibilität von Medikament und Mischinfusionen
3791 Clonidin-Ãœberdosierung
3736 Frühchen erleidet Hypoxie nach Narkose
3719 Perfusorleitung wurde mit Nacl 0,9% statt mit dem Medikament durchgespült
3459 Versehentliche Mehfachgabe
3453 Katecholaminperfusor
3420 Zu hohe Antibiotikagabe
3239 Noradrenalin-Gabe
3229 Medikamentengabe am Op-Tag
3224 Medikamentenverwechslung
3179 Kaliumperfusor falsch eingestellt
3141 Unterbrochene Katecholamininfusion
3045 Unkontrollierte Gabe von Antikoagulanzien, Fehldiagnose, Organisationsmängel
3029 Morphinsulfat-GRY
3003 Aspiration
2958 Fehlende Medikamentenfreigabe
2955 Doppelbolus
2935 Propofolperfusor statt standby, gestartet
2924 Verfallsdatum Medikament
2900 Patient wird kreislaufinstabil während des Transport
2898 Injectomatwechsel ohne Monitoring
2897 Gabe von Blutgerinnungsfaktoren ohne gesicherte Indikation und ohne Kenntnis des Gerinnungsstatus
2896 Prähospitale Heparingabe durch Notarzt bei Schlaganfall
2893 Zwischenfall beim Wechsel der Piritramid-PCA-Spritze auf Station
2890 Medikamente werden fehlerhaft und unleserlich geschrieben
2886 Chemolösung von Apotheke durch Pflegekraft der Station abholen
2884 Falsche Laborwerte
2792 Organisation von Kontrastmittel für CT-Untersuchung führt zu Verzögerung in der Diagnostik
2769 Arztanordnung
2750 Chloralhydratüberdosierung
2745 Ungenügende Analgesie
2744 Defekter Perfusor
2728 Medikamentenverwechslung
2726 Opiat zum Einschleusen ohne Ãœberwachung
2725 Lange Wartezeit bis zum Schnitt
2713 Falsches Insulin gespritzt
2703 Fehler bei der Geburtseinleitung
2678 Ampullen falsch einsortiert
2665 Zeitlich verschobene Medikamentenanordnungen im PDMS
2660 5-fache Adrenalin Dosis verabreicht
2659 Laufrate Kaliumbypass
2647 Ständig wechselnde Medikamente
2640 10-fache Adrenalin Dosis
2618 Fälschliche Verabreichung einer Chemotherapie aufgrund eines Flüchtigkeitsfehlers
2607 Spannungen im Team
2606 Acetylsalicylsäure mit Midazolam aufgezogen
2605 Plasmaexpander mit Vollelektrolytlösung verwechselt
2601 Ambulanz möchte Patienten nicht aufnehmen
2585 Antibiotika Verabreichung
2579 Sedierung unterdosiert bei falschem Gewicht
2573 Insulinfehlgabe
2569 Medikamentenanordnung
2549 Hyperkaliämie
2548 Antikoagulantiengabe vor geplanter OP
2531 Metamizol-Ãœberdosierung
2525 Ungenügende Wirkung von Cafedrin-Theodrenalin - zeitnahe Beschaffung von Noradrenalin ohne Verlassen des Patienten nicht gewährleistet
2514 Fehlender Wirkstoffname auf Medikamentenampulle
2513 Hypnomidate mit NACL 0,9% verwechselt
2476 Prämedikation
2459 Medikamentenverwechslung
2456 Verwechslung von Betablocker und Acetylsalicylsäure
2452 Aussortierte Medikamente wurden wieder in den Schrank geräumt
2445 Schmerzmittel-Gabe an Schwangere
2423 Medikamentenfehlgabe
2411 Ausführung von Anordnungen
2407 Unterschiedliche Heparindosierung der Ampullen
2403 Verwechslungsgefahr von PCA-Pumpen verschiedenen Inhalts
2395 Opiatüberdosierung
2390 Medikamente
2363 Medikamentenkonzentration
2351 Schmerzpumpe funktioniert nicht adäquat
2350 Medikamentenüberdosierung
2344 Vitamintropfen falsch aufgelöst
2334 Falsche Etikettierung
2327 Nach Umstellung der Infusomatensysteme Verzögerungen bei der Infusionstherapie
2324 Perioperative Antibiotikagabe vergessen
2318 Einnahme von mehreren trizyclisches Antidepressivum bei multimorbider älterer Patient
2299 Zeitlich sinnvolle Gabe der Antibiotikaprophylaxe perioperativ
2252 Nur eine Nacht zur Ãœberwachung
2248 Diclofenac-Gabe bei Niereninsuffizienz
2234 Unterschiedliche Sondennahrung eines Herstellers ist identisch verpackt.
2187 Medikamentenansetzung vom ärtzlichen Dienst
2179 Gabe von peroraler Midazolam-Lösung intravenös durch unbeschriftete Spritze
2171 Anordnung von Medikamenten bei Aufnahme eines Patienten
2148 Medikamentenverwechslung Noradrenalin /Adrenalin
2129 Laufrate an falschem Perfusor verstellt
2087 Etiketten - Farbgebung für unterschiedliche Wirkstoffgruppen
2082 Gabe von Ohrentropfen anstatt Augentropfen
2072 Perfusorspritze für Peridualkatheter falsch bestückt
2042 Patient mit straken Schmerzen wird 1 Tag bis zur Op gewartet
2040 Patienten auf fachfremde Stationen ausgelagert
2024 Bei Aufnahmedokumentation- fehlende mg - Angabe
2021 Antibiotikagabe in zentraler Notaufnahme
2015 Unterschiedliche Dosierungen für Morphinperfusoren
2005 Angehörige während Kurznarkose im Raum
1974 Notfallwagen: Adrenalin und Alupent gemischt
1972 Medikament ohne Angabe von exakter Dosierung aus Apotheke
1971 Verwirrung und Fehler durch ungenaue Medikamentenanordnungen
1959 Notwendige Allergieprophylaxe nicht gegeben
1952 Patient nimmt Tablette mit Blisterverpackung ein
1950 Falsche Medikamentenliste
1949 Doppelgabe eines Thrombozyteaggregationshemmers
1942 Sedierung mit Propofol bei Kleinkind zur Diagnostik
1927 Medikamentengabe / Verwechslung bei Ãœberbelegung
1920 Ungeeignete parenterale Ernährung über peripheren Zugang
1917 RSI bei Ileus
1911 Ãœberdosierung Piritramid
1907 Medikament vertauscht
1903 Medikamentengabe
1897 Patientenüberwachung
1886 Änderung der Perfusorlaufrate
1861 Herzrhythmusstörungen und Hyperkapnie unter i.v.-Gabe von Toluidinchlorid
1857 Nekrose nach Gabe von parenteraler Ernährung
1848 Medikamentenverwechslung
1832 Versehentliche Injektion von Ropivacain intravenös
1830 Medikamentenverfall
1802 Ãœberdosierung von Magnesium i.v.
1795 Versehentliche orale Gabe von falschem Kontrastmittel
1787 Tablette falsch eingenommen
1777 Verwechslung: arteriell- venöser Zugang
1776 Lokalanästhesie trotz Kontraindikation
1763 Midazolamperfusor mit falscher Verdünnung
1762 Medikament verwechselt
1731 Lockerer ZVK
1730 Versehentlich falsche Opiatdosis oral appliziert
1728 Verwechslung eines Opioids
1727 Patient erhält im Laufe eines Tages eine zu hohe Dosis Metamizol
1722 Änderung der Analgesieanordnungsbögen
1690 Verwechslungsgefahr Betäubungsmittel Alfentanil, Piritramid, Sufentanil
1682 Dosierungsfehler Aminosäuren bei parenteraler Ernährung
1680 Falsches Medikament verabreicht
1659 Umsetzen von Medikamenten
1630 Unkritischer Einsatz von nichtsteroidalem Antirheumatika bei chronischer Niereininsuffizienz
1629 Medikamentenfehldosierung bei falscher Konzentration eines in zwei Konzentrationen vorrätigen Medikamentes.
1625 Heparingabe trotz dokumentierter heparininduzierter Thrombozytopenie (HIT 2)
1624 Falsche Fertigspritze im Perfusor
1618 Medikamentenüberdosierung
1617 Fehlende Konsequenz aus Untersuchung
1609 Fehlbeschriftung einer Infusion
1608 Keine automatische Dosisreduzierung im TCI (target controlled infusion) Modus
1606 Opiatfehldosierung
1601 Muttermilch vertauscht
1593 Medikamentenverwechslung: Mefenabene und Mexalen
1554 Patient nach Herzkatheter wird auf Normalstation kreislaufinstabil
1536 BIS-Erhöhung nach Diskonnektion der Propofol-Perfusorleitung
1473 Falsche Dosierung bei rektaler Sedierung beim Kind
1416 Gefahr der Medikamentenverwechslung bei Infusionsflasschen mit gleichem Deckel
1415 Medikamentenverwechslung: Naropin 0,2 mit Naropin 0,5
1414 Allergie wird nach Prämedikation nicht weitergegeben
1409 Doppelverordnung ß-Blocker
1408 Ähnliche Medikamenten-Flaschen
1406 Versehentliche Opiatüberdosierung durch Tablette mit doppelter Dosis
1399 Medikamentenüberdosierung aufgrund eines Rechenfehlers
1393 Opiatüberdosierung
1388 Nierenversagen nach Kontrastmittelgabe
1350 Zu schnelle Magnesium-Applikation
1334 ASS-Einnahme bei Überprüfung der Gerinnungssituation kurz vor Spinalanästhesie erkannt
1332 Kalium-Infusion während Anästhesieeinleitung
1323 KCl-Zusatz in der frei laufenden Infusion auf der Normalstation
1322 Postoperative Hypoxie mit Bradykardie
1321 Vermeidbar unerwartet schwierige Intubation bei fehlender Akte
1317 Phenytoin läuft para
1113 Gefährliche Medikamentenbeschaffung
1111 Mangelhafte Beschriftung der Medikamentenschachtel
1031 Patient durch herabfallende Infusionsflasche an Kopf verletzt
1030 Notfall während Routineprogramm führt zu personellen Engpässen
911 Probleme beim Umfüllen von Erythropoetin Fertigspritzen
585 Kanülenstichverletzung nach Anschaffung neuer Infusionsbeutel
505 Ampullen-Design für Lidocain und Metoprolol ähnlich
280 Haltbarkeit von Medikamenten
146 Beinahe abgelaufenes Medikament verabreicht
115 mangelnde Information des Pflegepersonals/Ärzte und Kenntnisse bei Neueinführung von Narkosemedikamenten

Jeder Fallbericht kann jedweder Quelle entstammen, muss sich also weder zeitlich aktuell, noch örtlich an einer beteiligten Institution abgespielt haben. Es kann sich genauso gut um einen Bericht aus der Literatur, von Kongressen oder persönlichen Mitteilungen handeln.