Ereignisbericht lesen |
Verwechslung von Blutkonserven | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | nur dieses mal |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 1 |
Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / keine Angabe | Berufserfahrung | weniger als 5 Jahre | |
Patientenzustand | ||||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Für einen Patienten der gerade aus dem OP auf die Intensivstation gebracht wurde, wurden 2 Erythrozytenkonzentrate in der Blutbank zum direkten Abholen bestellt. Die bestellende Person ging ca. 15 Minuten später zur Blutbank und erfuhr dort, dass die Konserven bereits abgeholt wurden. Der Name der Person die den Abholzettel unterschrieben hatte war niemandem bekannt und sie konnte auch über die Pforte nicht im Mitarbeiterverzeichnis gefunden werden. Die EKs waren für ca. 20 Minuten nicht auffindbar, da keiner wusste wie man das Problem lösen sollte. Am Ende wurde eine Durchsage in der kompletten Klinik gestartet, die ohne Namen zu nennen darum bat das die Person die innerhalb der letzten 30 Minuten EKs aus der Blutbank abgeholt hatte, sich bitte auf der Intensivstation melden soll. Daraufhin meldet sich eine Pflegekraft und brachte die gesuchten EKs auch direkt mit. Sie berichtete das eine Pflegekraft in Ausbildung (die den zuvor unbekannten Namen hat) die EKs abgeholt hatte. Diese antwortete auf die Frage ob sie die EKs für Patient X." abholen soll mit "Ja". Der Patient war vorher auf der betreffenden Station gelegen. Der Fehler wurde dort erst bemerkt als die Durchsage erfolgte. | Schlagwörter | ||
Intensivmedizin Intensivstation Ambulanzen / Funktionsbereiche Transfusionen Verwechslung Patient / Seite Alarmierung Informationsfluss Koordination Zuständigkeit Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Die Lösung mit der Durchsage hat zu einer schnellen Lösung des Problems geführt. | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Die Pflegekraft in Ausbildung wusste offensichtlich nicht sicher für wen sie ein EK abholen sollte. Keine Kontrolle der EKs auf Station. Keine Möglichkeit für die Blutbank nachzuvollziehen wo ihre EKs jetzt eigentlich genau hingegangen sind. | |||
Eigener Ratschlag | Zumindestens die Station auf die ein EK gebracht wird, sollte vermerkt werden. Jeder der Umgang mit Blutprodukten und ähnlichem hat (selbst wenn es nur die Abholung ist), sollte sich der Wichtigkeit dieser Arbeit bewusst sein. | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
Dem Ratschlag des Melders ist kaum etwas hinzuzufügen, jeder Mitarbeiter, welcher Umgang mit Blutprodukte hat, sollte sich der Wichtigkeit dieser Arbeit bewusst sein. In der Blutbank neben dem Namen des Abholers auch die Station zu vermerken ist eine gute Schutzmassnahme. Eine weitere Schutzmassnahme könnte sein, dass der Abholer einen Patientenaufkleber/Anforderungsschein mit Namen und Geburtsdatum des Patienten zur genauen Patientenidentifikation in die Blutbank mitbringt. Vielleicht könnte der Eingang der Blutprodukte in der Kurve dokumentiert werden. | ||
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