Ereignisbericht lesen

    



 Verwechslung von BlutkonservenRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungweniger als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

F├╝r einen Patienten der gerade aus dem OP auf die Intensivstation gebracht wurde, wurden 2 Erythrozytenkonzentrate in der Blutbank zum direkten Abholen bestellt. Die bestellende Person ging ca. 15 Minuten sp├Ąter zur Blutbank und erfuhr dort, dass die Konserven bereits abgeholt wurden. Der Name der Person die den Abholzettel unterschrieben hatte war niemandem bekannt und sie konnte auch ├╝ber die Pforte nicht im Mitarbeiterverzeichnis gefunden werden. Die EKs waren f├╝r ca. 20 Minuten nicht auffindbar, da keiner wusste wie man das Problem l├Âsen sollte. Am Ende wurde eine Durchsage in der kompletten Klinik gestartet, die ohne Namen zu nennen darum bat das die Person die innerhalb der letzten 30 Minuten EKs aus der Blutbank abgeholt hatte, sich bitte auf der Intensivstation melden soll. Daraufhin meldet sich eine Pflegekraft und brachte die gesuchten EKs auch direkt mit. Sie berichtete das eine Pflegekraft in Ausbildung (die den zuvor unbekannten Namen hat) die EKs abgeholt hatte. Diese antwortete auf die Frage ob sie die EKs f├╝r Patient X." abholen soll mit "Ja". Der Patient war vorher auf der betreffenden Station gelegen. Der Fehler wurde dort erst bemerkt als die Durchsage erfolgte. Schlagwörter
Intensivmedizin
Intensivstation
Ambulanzen / Funktionsbereiche
Transfusionen
Verwechslung Patient / Seite
Alarmierung
Informationsfluss
Koordination
Zust├Ąndigkeit
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Die L├Âsung mit der Durchsage hat zu einer schnellen L├Âsung des Problems gef├╝hrt.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Die Pflegekraft in Ausbildung wusste offensichtlich nicht sicher f├╝r wen sie ein EK abholen sollte. Keine Kontrolle der EKs auf Station. Keine M├Âglichkeit f├╝r die Blutbank nachzuvollziehen wo ihre EKs jetzt eigentlich genau hingegangen sind.
Eigener Ratschlag Zumindestens die Station auf die ein EK gebracht wird, sollte vermerkt werden. Jeder der Umgang mit Blutprodukten und ├Ąhnlichem hat (selbst wenn es nur die Abholung ist), sollte sich der Wichtigkeit dieser Arbeit bewusst sein.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Dem Ratschlag des Melders ist kaum etwas hinzuzuf├╝gen, jeder Mitarbeiter, welcher Umgang mit Blutprodukte hat, sollte sich der Wichtigkeit dieser Arbeit bewusst sein.
In der Blutbank neben dem Namen des Abholers auch die Station zu vermerken ist eine gute Schutzmassnahme.
Eine weitere Schutzmassnahme k├Ânnte sein, dass der Abholer einen Patientenaufkleber/Anforderungsschein mit Namen und Geburtsdatum des Patienten zur genauen Patientenidentifikation in die Blutbank mitbringt.
Vielleicht k├Ânnte der Eingang der Blutprodukte in der Kurve dokumentiert werden.

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