Ereignisbericht lesen |
Patient mit TrachealkanĂĽle konnte nicht abgesaugt werden | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | mehrmals pro Jahr |
Riskiko / Schwere: 0 ∼
Häufigkeit: 0 |
Rolle im Ereignis | Pflegekraft / aktiv | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
Patientenzustand | Patient mit TrachealkanĂĽle war sehr verschleimt und hatte durch das Sekret Atemnot. | |||
Wichtige Begleitumstände | In der Schleuse ist keine Absaugung. Im Op ist kein mobiler Absauger, welcher fĂĽr die Ă„nästhesie zur VerfĂĽgung steht. | |||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Patient bekam während des Umschleusens Atemnot, da die TrachealkanĂĽle voller Sekret war. Patient konnte mehrere Minuten nicht abgesaugt werden,da keine Absaugung in greifbarer Nähe war. Patient blieb unter Sauerstoff mit der Sättigung stabil. . | Schlagwörter | ||
Anästhesie OP Ein- Ausschleusen Lunge / Atemwege Trachealkanülen Sonstige Geräte Absaugung |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Kein Absauger in greifbarer Nähe. | |||
Eigener Ratschlag | In der Schleuse sollte ein Absauger sein. | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
Mangelhafte Verfügbarkeit von Notfallgeräten ist immer riskant. Hier ging es nochmal gut. Prävention: Es wurden an entspechenden Stellen Geräte besorgt. | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ MaterialAlle Kategorien Positionierung, Aufbewahrung · |
Maßnahmen zum Fallbericht | |
Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |