|
| 6653 |
Mangelnde Bettenaufbereitung |
 |
 |
| 6614 |
Medikament überdosiert |
|
|
| 5794 |
Lebensgefahr durch fehlende Anleitung |
|
|
| 5774 |
Laborwerte dauern zu lange |
 |
|
| 5587 |
Septischer Schock |
|
|
| 5551 |
Falsche Injektomatspritze |
|
|
| 5481 |
Verzögerte Intervention beim Patienten mit akutem Coronarsyndrom |
 |
|
| 5384 |
Opioidintoxikation |
|
|
| 5345 |
Brand im OP |
 |
|
| 5328 |
Softwarefehler an Beatmungsgerät |
|
|
| 5323 |
Medikamentenverwechslung aufgrund ähnlich klingender Patientennamen |
|
|
| 5322 |
Elektrolytentgleisung |
|
|
| 5319 |
Alarme deaktiviert |
 |
|
| 5317 |
Druckstelle durch Tubus |
|
|
| 5312 |
Bronchoskopie bei pulmonaler Verschlechterung |
|
|
| 5310 |
Schlecht eingestellter Blutzucker |
|
|
| 5309 |
Deliranter Patient schneidet sich Leitung seiner externen Ventrikeldrainage durch |
|
|
| 5308 |
Falsche Informationsweitergabe zwischen Schockraum und Anästhesiepflege |
|
|
| 5307 |
Gemörserte Tablette i.v. Gabe |
|
|
| 5306 |
Wechsel Noradrenalin-Perfusor |
|
|
| 5267 |
Midazolam nasal |
 |
|
| 5071 |
Veränderte Blutdruckalarmgrenzen seit letztem Update der Monitorsysteme |
|
|
| 5024 |
Narkosegerät schwer zugänglich |
|
|
| 4997 |
Zusätzliche Erschwerung der Atemwegssicherung |
|
|
| 4975 |
Ãœbertragungsfehler |
|
|
| 4813 |
Medikament falsch einsortiert |
|
|
| 4808 |
Prämedikation bei Notfall |
|
|
| 4668 |
Fehllage Magensonde |
|
|
| 4615 |
Medikamentengabe ohne Allergieabfrage |
 |
|
| 4499 |
Tablette in Blisterpackung |
|
|
| 4479 |
Potenziell gefährliche Fehlentscheidung |
|
|
| 4451 |
Medikamentenfehldosierung |
|
|
| 4447 |
Absauggerät geht nicht |
 |
|
| 4435 |
BTM-Pflichtige Tablette im Garten |
|
|
| 4428 |
hohe Katecholamingabe bei falscher Blutdruckmessung |
|
|
| 4425 |
Muttermilchverwechslung |
|
|
| 4423 |
Blutzuckerabfall |
|
|
| 4422 |
Gebrauchte Materialien im Notfallequipment |
|
|
| 4384 |
Infusion verwechselt |
 |
|
| 4361 |
Befunde kommen erst nach Entlassung des Patienten |
|
|
| 4325 |
Hypertonie oder Volumenmangel? |
|
|
| 4281 |
Antibiose überdosiert |
|
|
| 4185 |
Eile schadet Qualität |
|
|
| 4166 |
Bekanntes Problem übersehen |
|
|
| 4091 |
Verlorener Tupfer |
 |
|
| 4081 |
Fehlende Kommunikation |
|
|
| 4080 |
Medikationsfehler |
|
|
| 4070 |
Ressourcenverschwendung |
|
|
| 4067 |
Aufnahme |
|
|
| 4064 |
Fehlende Rückmeldung bei defektem Wasserhahn |
|
|
| 4050 |
ZVK Ziehen im Sitzen
|
|
|
| 3983 |
Zu hohe Infusionsmenge |
|
|
| 3937 |
Falsches Verfahren doch richtig |
|
|
| 3927 |
Bauchtuch vergessen |
|
|
| 3917 |
Medikamentenverwechslung: Cephazolin - Oxytocin |
|
|
| 3855 |
Hypoxie bei Ex-Frühchen nach Seitdrehung während Ausleitung |
|
|
| 3769 |
Medikamentenüberdosierung |
|
|
| 3756 |
Verfügbarkeit von Erythrozytenkonzentraten |
|
|
| 3736 |
Frühchen erleidet Hypoxie nach Narkose |
|
|
| 3735 |
Massives Erbrechen während Sectio |
|
|
| 3719 |
Perfusorleitung wurde mit Nacl 0,9% statt mit dem Medikament durchgespült |
|
|
| 3716 |
Polytrauma |
|
|
| 3702 |
Ausfall Videolaryngoskop während schwieriger Intubation |
|
|
| 3700 |
Abbruch Mandrin bei liegender Verweilkanüle |
|
|
| 3686 |
Versehentliche Gabe von Oxytocin durch unbeschrifteten Wehentropf |
|
|
| 3647 |
Aufwachreaktion während operativem Eingriff |
|
|
| 3643 |
Augentropfen |
|
|
| 3527 |
Entlüften von Redonflaschen |
|
|
| 3464 |
CT-Thorax ohne Kontrastmittel bei Frage Lungenarterienembolie |
|
|
| 3459 |
Versehentliche Mehfachgabe |
|
|
| 3453 |
Katecholaminperfusor |
|
|
| 3437 |
Umgang mit Sterilgutcontainern |
|
|
| 3420 |
Zu hohe Antibiotikagabe |
|
|
| 3386 |
Stolperfalle im OP |
|
|
| 3346 |
Versorgung Patienten, Ãœberwachung nach Coro |
 |
|
| 3332 |
Falsche Identitätszuordnung eines Histologiepräparats |
|
|
| 3324 |
Posttraumatische Erlebnisse durch akute Psychose (Kriegstraumata) |
|
|
| 3313 |
Patient nach Coronarangiographie auf Normalstation |
|
|
| 3281 |
Fehlende Patientenklingel |
|
|
| 3253 |
Aufwachraumpatient liegt auf dem Flur der Intensivstation (monitorüberwacht) |
|
|
| 3239 |
Noradrenalin-Gabe |
|
|
| 3229 |
Medikamentengabe am Op-Tag |
|
|
| 3224 |
Medikamentenverwechslung |
|
|
| 3200 |
Schwieriger Atemweg |
|
|
| 3179 |
Kaliumperfusor falsch eingestellt |
|
|
| 3141 |
Unterbrochene Katecholamininfusion |
|
|
| 3053 |
Erreichbarkeit nach teilweiser Umstellung der Emailadressen |
|
|
| 3052 |
Calcitriol Ãœberdosierung |
|
|
| 3051 |
Beschilderung für Patienten uns Angehörige unzureichend |
|
|
| 3045 |
Unkontrollierte Gabe von Antikoagulanzien, Fehldiagnose, Organisationsmängel |
|
|
| 3044 |
Defekter CO2 Absorber |
|
|
| 3043 |
Radiologische Untersuchung |
|
|
| 3041 |
Sehr verspätete Untersuchungen des Arztes hat zur Folge, dass einige Entlassungen erst außerhalb der Regelarbeitszeit von statten gingen. |
|
|
| 3040 |
Falscher Herzalarm aufgrund Anlagentest |
|
|
| 3039 |
"Lost Sentinel" |
|
|
| 3031 |
Übertragung der Verantwortung auf die Pflegekräfte ein Ersatzmedikament für ein nicht vorhandenes, aber ärztlich angeordnetes, zu finden.
|
|
|
| 3029 |
Morphinsulfat-GRY |
|
|
| 3028 |
Fehlende Räume |
|
|
| 3027 |
Pflegeutensilien für Begleitpersonen |
|
|
| 3026 |
Keine regelmäßige Abholung bzw. Lieferung der Säcke für TED-Strümpfe |
|
|
| 3024 |
Eingabe von Kurzanamnese bei Sonographie-Anforderungen |
|
|
| 3021 |
Medikamentenverwechslung |
|
|
| 3016 |
Verwechslungsgefahr |
|
|
| 3009 |
Verwechslungsgefahr NaCl/ Prilocain |
|
|
| 3008 |
Fehlende Arbeitskleidung |
|
|
| 3003 |
Aspiration |
|
|
| 3002 |
Spinalnadel (G27) bei Punktion unbemerkt abgebrochen |
|
|
| 3000 |
Betten zu groß für neue Lastenaufzüge |
|
|
| 2998 |
Berechtigungen für Röntgenanforderungen |
|
|
| 2993 |
Blutung aus arterieller Kanüle |
|
|
| 2992 |
Patient erhält Novalgin bei bekannter Allergie |
|
|
| 2983 |
Neuer Reinigungsmodus |
|
|
| 2980 |
Berufskleidung |
|
|
| 2976 |
Sturz von Trage |
|
|
| 2971 |
Perfusoren an Schwerkraftinfusionshalter |
|
|
| 2970 |
Weiterleitung AvD Telefon zum Telefon der Pflege |
|
|
| 2969 |
Medikamentenverwechslung |
|
|
| 2967 |
löchrige Luftkissenmatratzen |
|
|
| 2966 |
Beschränkungen im Internet |
|
|
| 2965 |
Falsche Patientenlagerung |
|
|
| 2964 |
Echo-Befund nicht verfügbar |
|
|
| 2963 |
Fehlende Berufskleidung |
 |
 |
| 2962 |
Intranet langsam |
|
|
| 2961 |
Reparaturanforderungen nur telefonisch OHNE Anrufbeantworter möglich |
|
|
| 2958 |
Fehlende Medikamentenfreigabe |
|
|
| 2957 |
Lange Wartezeiten für elektiv einbestellte Patienten |
|
|
| 2956 |
Akuter Krankheitsausfall auf Station |
|
|
| 2955 |
Doppelbolus |
|
|
| 2954 |
Dienstkleidung seit 3 Wochen nicht geliefert |
|
|
| 2953 |
Namensbändchenverwechselung |
|
|
| 2952 |
Kopieren auf Station |
|
|
| 2949 |
OP ohne Operateur |
|
|
| 2948 |
Larynxmaske |
|
|
| 2947 |
Alkoholisierter Patient |
|
|
| 2945 |
Ausfall CITRIX/SAP/EPIAS |
|
|
| 2936 |
Internetprogramme werden nicht aktualisiert |
|
|
| 2935 |
Propofolperfusor statt standby, gestartet |
|
|
| 2934 |
Intensivpatienten zur operativen Revison kommen nach elektiven Eingriffen im OP dran |
|
|
| 2927 |
Komplikation trotz sonographischer Kontrolle |
|
|
| 2925 |
Hohe Informationsverluste bei Verlegung |
|
|
| 2924 |
Verfallsdatum Medikament |
|
|
| 2923 |
Anforderung Bildgebung |
|
|
| 2921 |
Große Wandbildschirme funtionieren??? oder nicht ??? |
|
|
| 2920 |
Defekte Patientensafes |
|
|
| 2914 |
Geöffneter Verschluss des CO2-Absorbers |
|
|
| 2911 |
Scheuer-Wisch-Desinfektion |
|
|
| 2910 |
Patienten aus Herzkatheterlabor |
|
|
| 2903 |
Toiletten nicht mehr in Stationsnähe |
|
|
| 2901 |
Veralterte Medikamentenliste wird ausgedruckt |
|
|
| 2900 |
Patient wird kreislaufinstabil während des Transport |
|
|
| 2899 |
Gefährdeter Patient - Vollkost |
|
|
| 2898 |
Injectomatwechsel ohne Monitoring |
|
|
| 2897 |
Gabe von Blutgerinnungsfaktoren ohne gesicherte Indikation und ohne Kenntnis des Gerinnungsstatus |
|
|
| 2896 |
Prähospitale Heparingabe durch Notarzt bei Schlaganfall |
|
|
| 2895 |
Abbruch einer Thrombolyse bei Hirninfarkt aufgrund vermeintlicher Thrombopenie |
|
|
| 2894 |
Physiotherapie an Feiertagen |
|
|
| 2893 |
Zwischenfall beim Wechsel der Piritramid-PCA-Spritze auf Station |
|
|
| 2892 |
Spritzenpumpe mit Narkosemittel läuft aus - Patient extubiert sich |
|
|
| 2891 |
Absauglumen zu klein bei Polytrauma |
|
|
| 2890 |
Medikamente werden fehlerhaft und unleserlich geschrieben |
|
|
| 2889 |
Infusion para |
|
|
| 2888 |
Gestose mit Lungenödem |
|
|
| 2887 |
Plazenta |
|
|
| 2886 |
Chemolösung von Apotheke durch Pflegekraft der Station abholen |
|
|
| 2885 |
Wartezeit Patientenaufnahme |
|
|
| 2884 |
Falsche Laborwerte |
|
|
| 2882 |
Reinigungspersonal und Isolation |
|
|
| 2881 |
Tägliche Essenseingabe |
|
|
| 2880 |
Duschstuhl |
|
|
| 2877 |
Decken und gelbe Kittel |
|
|
| 2876 |
Betten werden nicht geputzt |
|
|
| 2874 |
Essensbestellung per Terminal nicht im PC ersichtlich |
|
|
| 2873 |
Im Notfall keine internen Telefonate vom Patiententerminal möglich |
|
|
| 2866 |
pCO2 nicht berechenbar am BGA-Gerät |
|
|
| 2865 |
Verwechslungsmöglichkeiten bei Patientenpositioniervorrichtung |
|
|
| 2863 |
Falsche Dosierung eines Medikamentes |
|
|
| 2861 |
Patienten / Besucher auf Hubschrauberlandeplatz |
|
|
| 2860 |
Zuwenig funktionstüchtige Desinfektionsspender vorhanden |
|
|
| 2853 |
Postoperativer Stützverband |
|
|
| 2849 |
Verbesserungsvorschlag wird abgelehnt |
|
|
| 2838 |
Kinderbetten sind unansehlich |
|
|
| 2837 |
Himmel für Kinderbetten |
|
|
| 2836 |
Fallkonferenz |
|
|
| 2830 |
Patient mit Messer in OP-Schleuse verletzt Personal |
|
|
| 2828 |
Alkoholisierter aggressiver Patient |
|
|
| 2827 |
Alkoholintox auf Normalstation |
|
|
| 2826 |
Kopstütze instabil |
|
|
| 2825 |
Spritze mit Medikament versehentlich bei mehreren Patienten benutzt |
 |
|
| 2824 |
Übernahme der Pflegetätigkeit: Anleitung zum Pumpen durch Station |
|
|
| 2823 |
Ungenügende Aufklärung vor Schlaf-Entzugs-EEG |
|
|
| 2821 |
Personal ist völlig überlastet |
|
|
| 2818 |
Patient kurzfristig nicht beatmet aufgrund mehrerer ablenkender Faktoren |
|
|
| 2817 |
Deliranter Patient auf Intensivstation setzt beinahe sein Bett in Brand |
|
|
| 2816 |
Keine Konsequenz aus Laborbefunden gezogen |
|
|
| 2815 |
Speisewägen defekt |
|
|
| 2814 |
Hygienemängel Personalkleidung |
|
|
| 2813 |
Zu wenig Schlafsäcke |
|
|
| 2812 |
Patient verlässt Überwachungsbereich ohne Kontrolle |
|
|
| 2811 |
Namensverwechslung |
|
|
| 2810 |
Fixiersystem nicht mehr zu öffnen |
|
|
| 2803 |
Rufanlage |
|
|
| 2802 |
Wäschesäcke für AT-Strümpfe |
|
|
| 2800 |
Beim Abendessen fehlende Aufwärmbehälter bei Suppen |
|
|
| 2799 |
Perfusoretikettenverwechslung |
|
|
| 2796 |
Verschlechterung des Zustandes eines adipöser Patient wegen fehlender Übergabe von Laborwerte |
|
|
| 2794 |
An Terminals können keine internen Telefonate geführt werden |
|
|
| 2793 |
Patient mit Langzeit-EKG-Untersuchung "schläft" |
|
|
| 2792 |
Organisation von Kontrastmittel für CT-Untersuchung führt zu Verzögerung in der Diagnostik |
|
|
| 2786 |
Bodenplatten |
|
|
| 2782 |
Patientenakten liegen offen und unbeaufsichtigt im Gang |
|
|
| 2781 |
Artfremde Tätigkeit für Pflegekraft |
|
|
| 2775 |
Handbeatmungsbeutel im infektösen/septischen Saal nicht am gewohnten Platz |
|
|
| 2774 |
Latexhaltige Handschuhe kommen beinahe bei einem Patienten mit Latexallergie zum Einsatz |
|
|
| 2770 |
Keine Arbeitskleidung seit mehreren Monaten |
|
|
| 2769 |
Arztanordnung |
|
|
| 2758 |
Fehlende Kinder-Schlafsäcke |
|
|
| 2756 |
Hypovolämie nach Darm-OP |
|
|
| 2754 |
Schnellstmögliche Rekanalisation |
|
|
| 2750 |
Chloralhydratüberdosierung |
|
|
| 2745 |
Ungenügende Analgesie |
|
|
| 2744 |
Defekter Perfusor |
|
|
| 2743 |
Kinderwäsche nicht in ausreichender Menge vorhanden |
|
|
| 2742 |
Verzögerte Scheuerwischdesinfektion |
|
|
| 2741 |
Organisation auf Station / Servicequalität für Patienten |
|
|
| 2740 |
Unbemerkt fehlerhafte ZVK-Anlage bei einem Kleinkind |
|
|
| 2735 |
Ungenügende OP-Vorbereitung |
|
|
| 2733 |
OP-Kapazität im Bereitschaftsdienst |
|
|
| 2731 |
OP-Programm |
|
|
| 2730 |
OP-Planung |
|
|
| 2728 |
Medikamentenverwechslung |
|
|
| 2727 |
Deutliche Verzögerung durch Unterbesetzung auf Station |
|
|
| 2726 |
Opiat zum Einschleusen ohne Ãœberwachung |
|
|
| 2725 |
Lange Wartezeit bis zum Schnitt |
|
|
| 2723 |
Fehlen von Schutzkitteln für Iso-Zimmer |
|
|
| 2722 |
Herzalarm deaktiviert |
|
|
| 2716 |
Änderung der Personalstrukturen im Pflegebereich |
|
|
| 2715 |
Patientenverwechslung bei Antibiotikagabe |
|
|
| 2713 |
Falsches Insulin gespritzt |
|
|
| 2712 |
Unterbrechung der begleitenden Therapien bei Stationswechsel |
|
|
| 2710 |
Stentverwechselung |
|
|
| 2709 |
Verzögerte Behandlung |
|
|
| 2708 |
Patienten mit gleichen Vor- und Nachname |
|
|
| 2706 |
Personelle Überlastungssituation im Kreißsaal |
|
|
| 2703 |
Fehler bei der Geburtseinleitung |
|
|
| 2701 |
Intraoperative Hyperkaliämie und Behandlung mit Hilfe einer Notfallchekliste |
|
|
| 2697 |
Anmeldeablauf |
|
|
| 2696 |
Veraltete Software |
|
|
| 2687 |
Pneumonie verschleiert Hemisymptomatik |
|
|
| 2679 |
Atemwegsverlegung bei Mundtrockenheit |
|
|
| 2677 |
Sterben im Krankenhaus |
|
|
| 2674 |
Rollkrageneinsatz |
|
|
| 2672 |
Nicht alle benötigten Neugeborenen-Maske im Kreissaal vorrätig |
|
|
| 2671 |
Mangelhaft ausgefüllter Perimedbogen und fehlende Aufklärung |
|
|
| 2670 |
Ambulanz möchte nicht aufnehmen |
|
|
| 2669 |
Weiterleitung von Anrufen durch die Pforte |
|
|
| 2668 |
Insulingabe |
|
|
| 2667 |
Unterbesetzung Intensivstation |
|
|
| 2663 |
Monitoralarm wird nicht gehört |
|
|
| 2659 |
Laufrate Kaliumbypass |
|
|
| 2658 |
Stationsarzt nicht informiert |
|
|
| 2657 |
Fehlender Wärmeschutz für Personal |
|
|
| 2656 |
Rollkrageneinsatz |
|
|
| 2655 |
Berufskeidung |
|
|
| 2654 |
Befestigung Katheterbeutel |
|
|
| 2653 |
Seitenverwechslung bei Bestrahlung einer benignen Indikation gerade noch gemerkt |
|
|
| 2652 |
Nicht korrekte Patientenposition zu Beginn einer Bestrahlungssitzung |
|
|
| 2647 |
Ständig wechselnde Medikamente |
|
|
| 2643 |
Reinigungsdienst weckt um 6.30 Uhr die Patienten |
|
|
| 2641 |
Patientenverwechslung bei Insulingabe |
|
|
| 2638 |
Patient auf dem falschen OP-Tisch |
|
|
| 2637 |
Intraoperative Wachheit |
|
|
| 2636 |
Falsche Etikettierung v. Blutentnahme |
|
|
| 2635 |
Stürze von Patienten |
|
|
| 2634 |
Sturz in Toilette - Türe lies sich nicht mehr öffnen |
|
|
| 2633 |
Abgeklebte Sprechmembran bei Trachealkanüle |
|
|
| 2630 |
Rollkrageneinsatz |
|
|
| 2629 |
Patient mit Antikoagulanz Therapie ohne Antikoagulanzausweis und Labor entlassen |
|
|
| 2625 |
Diensthabender Arzt der Ambulanz steht im OP |
|
|
| 2618 |
Fälschliche Verabreichung einer Chemotherapie aufgrund eines Flüchtigkeitsfehlers |
|
|
| 2617 |
Falsche Eingabe Bilirubin-Wert |
|
|
| 2613 |
Verlegung eines instabilen Patienten |
|
|
| 2608 |
Verzögerte Behandlung eines Apoplex |
|
|
| 2603 |
Kein Monitoring auf Transport |
|
|
| 2602 |
Schockraum lehnt Patient ab da kein Notarzt dabei |
|
|
| 2601 |
Ambulanz möchte Patienten nicht aufnehmen |
|
|
| 2588 |
Zäpfchen schmelzen |
|
|
| 2587 |
Medikamentenlagerung bei Hitze |
|
|
| 2586 |
Internistischer Patient in Chirurgie |
|
|
| 2585 |
Antibiotika Verabreichung |
|
|
| 2579 |
Sedierung unterdosiert bei falschem Gewicht |
|
|
| 2578 |
Patientenverwechslung |
|
|
| 2576 |
Mehrfachnarkose |
|
|
| 2575 |
Hickman-Katheter |
|
|
| 2574 |
Blutabnahmen unkoordiniert zu den PED Zeiten |
|
|
| 2573 |
Insulinfehlgabe |
|
|
| 2569 |
Medikamentenanordnung |
|
|
| 2557 |
Bluttransfusion. Sicherheit durch regelmäßige RR Kontrolle gewährleistet? |
|
|
| 2556 |
Deliranter Patient verfängt sich in Bettgitter |
|
|
| 2549 |
Hyperkaliämie |
|
|
| 2548 |
Antikoagulantiengabe vor geplanter OP |
|
|
| 2547 |
Fraktur wurde verzögert festgestellt |
|
|
| 2544 |
Anordnungen nicht umgesetzt |
|
|
| 2543 |
ZVK Anlage |
|
|
| 2542 |
Hygiene beim Legen eines arteriellen Zugangs |
|
|
| 2541 |
OP-Präparat verschwunden |
|
|
| 2534 |
Patientenverwechslungen auf Station bei Blutabnahme für das Labor |
|
|
| 2531 |
Metamizol-Ãœberdosierung |
|
|
| 2528 |
Verschlusskonen zum Verschluss von Venenverweilkanülen!? |
|
|
| 2527 |
Alarmierung zur Notsectio |
|
|
| 2526 |
Arztbrief taucht nur in einem Modul des Krankenhausinformationssystems auf - in dem üblicherweise auch gebräuchlichen Modul ist er nicht gespeichert |
|
|
| 2521 |
Zahnverlust bei Gastroskopie |
|
|
| 2514 |
Fehlender Wirkstoffname auf Medikamentenampulle |
 |
|
| 2508 |
Dosierungsfehler |
|
|
| 2507 |
Verpackung des Beatmungsbeutels |
|
|
| 2503 |
Beatmeter Patient ohne Intensivplatz |
|
|
| 2497 |
Kein Zugriff auf Arztbericht in der Organisationssoftware |
|
|
| 2492 |
Pflegekraft gibt sich am Telefon als Arzt aus |
|
|
| 2487 |
Ungenügender Brandschutz |
|
|
| 2486 |
Team-Time-Out nicht durchgeführt |
|
|
| 2476 |
Prämedikation |
|
|
| 2471 |
Arzneimittelwechselwirkung |
|
|
| 2469 |
Ãœbernahme postoperativer Patienten |
|
|
| 2468 |
Tubusfixierung |
|
|
| 2464 |
Bettenmanagement |
|
|
| 2463 |
Hygiene nicht beachtet |
|
|
| 2462 |
Nachanforderungen, wenn Proben bereits im Labor sind |
|
|
| 2461 |
Transfusion bestrahlt/unbestrahlt |
|
|
| 2459 |
Medikamentenverwechslung |
|
|
| 2453 |
Fehlende Konturen für Bildmatching zur Lagerungskontrolle |
|
|
| 2452 |
Aussortierte Medikamente wurden wieder in den Schrank geräumt |
|
|
| 2449 |
Unangemeldetes CT |
|
|
| 2448 |
Infektionssäcke fehlen |
|
|
| 2447 |
Katalog für Lagerartikel |
|
|
| 2445 |
Schmerzmittel-Gabe an Schwangere |
|
|
| 2442 |
Mögliche fehlerhafte Bewegung des Bilddetektors (PI) |
|
|
| 2440 |
Fehlerhafte Feldgrößenübernahme bei Ersteinstellung |
|
|
| 2439 |
Falsches Etikett auf Blutröhrchen |
|
|
| 2438 |
Beatmungsbeutel konnte im Notfall nicht zusammengebaut werden |
|
|
| 2436 |
Patient bedroht Mitpatienten |
|
|
| 2422 |
Hygienischer Mißstand aufgrund von schlechten Materials bei Abfallsäcken |
|
|
| 2420 |
Fehlende Bereichskleidung |
|
|
| 2411 |
Ausführung von Anordnungen |
|
|
| 2410 |
ständige Saalverschiebungen |
|
|
| 2408 |
Wäsche aus der Wäscherei |
|
|
| 2407 |
Unterschiedliche Heparindosierung der Ampullen |
|
|
| 2406 |
Verschiedene Patientennamen verhindern Zugriff auf Vorbefunde |
|
|
| 2403 |
Verwechslungsgefahr von PCA-Pumpen verschiedenen Inhalts |
 |
|
| 2398 |
Zuwenig Platz im Kardex für alle Dokumentationsaufgaben |
|
|
| 2395 |
Opiatüberdosierung |
|
|
| 2394 |
Falsche Klinik angefahren |
|
|
| 2393 |
Transfusionen nicht mehr direkt in Tageskurve ersichtlich |
|
|
| 2390 |
Medikamente |
|
|
| 2389 |
Freigabe der Medikamentenbestellung |
|
|
| 2378 |
Notarzt in der Prämedikationssprechstunde nur bedingt hilfreich |
|
|
| 2373 |
Mangelnde Datenübertragung zwischen Narkoseprogramm und Kliniksoftware |
|
|
| 2372 |
Umstellung des OP-Programmes |
|
|
| 2370 |
Unnötiges Infusionssystem fixieren mit Leukoplast |
|
|
| 2366 |
Erreichbarkeit der Anästhesie Pflege |
|
|
| 2363 |
Medikamentenkonzentration |
|
|
| 2362 |
Ungenaue OP-Planung |
|
|
| 2361 |
Ventrikeldrainage geklemmt und nicht erkannt |
|
|
| 2359 |
"Fremdkörper" erschwert neben Sekretkrusten das Einführen einer Trachealkanüle mit Cuff |
|
|
| 2355 |
VRE-Patient |
|
|
| 2352 |
Entfernen von Spritzenpumpen ohne Info an das Team |
|
|
| 2351 |
Schmerzpumpe funktioniert nicht adäquat |
|
|
| 2350 |
Medikamentenüberdosierung |
|
|
| 2349 |
Abgeklemmter Dauerkatheter nach Neoblasenanlage |
|
|
| 2348 |
Schwierigkeiten vor Thrombolyse |
|
|
| 2347 |
Medikamentenverordnung im Dokumentationssystem |
|
|
| 2346 |
Embedded PCs / Citrix zu langsam |
|
|
| 2345 |
Unvollständige Befundmitteilung nach Entlassung |
|
|
| 2344 |
Vitamintropfen falsch aufgelöst |
|
|
| 2341 |
Vertausch von Notfalletiketten im Labor |
|
|
| 2335 |
Intravenöse Kombination von Dipidolor und Vomex führten zur Atemdepression und Sedierung |
|
|
| 2334 |
Falsche Etikettierung |
|
|
| 2333 |
Lampenverkleidung von der Decke gefallen |
|
|
| 2332 |
Infusion ist paravat |
|
|
| 2331 |
Datenmüll falsch entsorgt |
|
|
| 2329 |
Internet Exlorer veraltet |
|
|
| 2328 |
Mangelhaftes Wäremanagement für Patienten |
 |
|
| 2327 |
Nach Umstellung der Infusomatensysteme Verzögerungen bei der Infusionstherapie |
|
|
| 2324 |
Perioperative Antibiotikagabe vergessen |
 |
|
| 2319 |
Dokumentation der Vitalparameter- und Schmerzintensität ungenau |
|
|
| 2318 |
Einnahme von mehreren trizyclisches Antidepressivum bei multimorbider älterer Patient |
|
|
| 2315 |
Präoperativ angeforderte Erythrozytenkonzentrate wurden nicht bereitgestellt |
|
|
| 2306 |
Verbandwechsel von Venenverweilkanülen |
|
|
| 2301 |
Sturz nach Leitungsanästhesie |
|
|
| 2300 |
Lagerung auf falschem OP-Tisch |
|
|
| 2299 |
Zeitlich sinnvolle Gabe der Antibiotikaprophylaxe perioperativ |
|
|
| 2283 |
Abwesenheit des Stationsarztes von einer Intensivstation durch Röntgenaufnahmen |
|
|
| 2271 |
Zutritt zum Patientenzimmer aufgrund vorhandener baulicher Gegebenheiten erschwert |
|
|
| 2270 |
PDK Zwischenfall |
|
|
| 2266 |
Patient rutscht unbeaufsichtigt im OP-Vorraum vom OP-Tisch |
|
|
| 2265 |
Bettgalgen auf Patient gestürzt |
|
|
| 2254 |
Inkonsequente Aufgabendelegation |
|
|
| 2252 |
Nur eine Nacht zur Ãœberwachung |
|
|
| 2250 |
Endoskopien mit Sedierung ohne adäquates Monitoring |
|
|
| 2249 |
Chirurgischer Eingriff in LA ohne venösen Zugang |
|
|
| 2248 |
Diclofenac-Gabe bei Niereninsuffizienz |
|
|
| 2240 |
Patientenzimmer mit verstorbenen Patient nicht als solches gekennzeichnet |
|
|
| 2239 |
Aktuelle Telefonnummern werden bei Aufnahme nicht erfragt |
|
|
| 2238 |
Deliranter Patient, im Bett fixiert, erbricht sich |
|
|
| 2234 |
Unterschiedliche Sondennahrung eines Herstellers ist identisch verpackt. |
|
|
| 2233 |
Bronchoskopie auf Normalstation/ Fachfremder Station |
|
|
| 2232 |
Isolierter Patient mit V.a. Norovirus wird auf andere Station verlegt |
|
|
| 2231 |
Nicht ausreichende Patientenüberwachung |
|
|
| 2212 |
Exzessiv lange Liftwartezeiten bei Herzalarm |
|
|
| 2210 |
Wegen Rückschlagventil arteriellen Zugang nicht erkannt |
|
|
| 2209 |
Bettenaufbereitung nicht zeitnah erfolgt |
|
|
| 2208 |
Lesbarkeit Arztanordnung unzureichend |
|
|
| 2204 |
Neue Rechner funktionieren unzuverlässig |
|
|
| 2203 |
Bauarbeiter rauchen auf dem Balkon |
|
|
| 2202 |
CVVHDF Citrat und Substituat-Verwechslung |
|
|
| 2201 |
Herzalarm |
|
|
| 2192 |
Bettenreinigung |
|
|
| 2191 |
Sanitärbereich |
|
|
| 2190 |
Unzureichende Prämedikation |
|
|
| 2189 |
Notfallmeldesystem zeigt nicht den korekten Einsatzort |
|
|
| 2187 |
Medikamentenansetzung vom ärtzlichen Dienst |
|
|
| 2186 |
Einschwemmkatheter in Arterie statt Vene |
|
|
| 2182 |
Visitenanordnung |
|
|
| 2180 |
Komplikation bei ambulanten Patienten |
|
|
| 2179 |
Gabe von peroraler Midazolam-Lösung intravenös durch unbeschriftete Spritze |
|
|
| 2178 |
Assistenzärzte |
|
|
| 2177 |
Falsches Peep-Ventil in falscher Sterilisations-Kiste |
|
|
| 2174 |
Verfügbarkeit eines Oberarzts auf Intensivstation |
|
|
| 2173 |
Dialysepatienten |
|
|
| 2164 |
Kurzer Beatmungsschlauch bei neuem Beatmungsgerät |
|
|
| 2163 |
Rückübernahme von Patienten durch andere Fachbereiche |
|
|
| 2162 |
Hitzestau im Arbeitskittel |
|
|
| 2157 |
Patienten warten lange in der Notaufnahme |
|
|
| 2156 |
Nüchternheit bei Patienten mit Vacuseal ist sehr lange |
|
|
| 2155 |
Patienten verwechselt |
|
|
| 2154 |
Versehentliche Gabe von Insulin an den falschen Patienten |
|
|
| 2153 |
Selbstextubation |
|
|
| 2146 |
Kontrastmittelpumpe im CT gibt keinen Druckalarm |
|
|
| 2142 |
Ãœberdosierung niedermolekularen Heparin |
|
|
| 2141 |
Handschuhkartons werden nachgefüllt |
|
|
| 2129 |
Laufrate an falschem Perfusor verstellt |
|
|
| 2128 |
Unvollständiges Ventil an Transportbeatmungsgerät |
|
|
| 2114 |
Patient wurde vor OP nicht über die Operation aufgeklärt |
|
|
| 2112 |
Sterilgut |
|
|
| 2110 |
Prozessaudit II 2012 Aufnahme- und Entlassmanagement |
|
|
| 2108 |
Fehlende Blutkonserven bei Elektiv-OP |
|
|
| 2106 |
Überschreitung der OP-Kapazität |
|
|
| 2104 |
Patient unangemeldet in der Röntgenabteilung abgestellt |
|
|
| 2102 |
Patient nach hoher Schmerzmittelgabe auf Normalstation |
|
|
| 2101 |
Pflichtfortbildung Reanimation |
|
|
| 2100 |
O2-Anschluss vergessen, Patiententransport |
|
|
| 2099 |
Funktionslose periphere Venenzugänge |
|
|
| 2098 |
Regurgitation/ Aspiration von Mageninhalt unter Narkoseeinleitung |
|
|
| 2094 |
falsch niedrige Messwerte von Beatmungsmesswerten bei Beatmungsbeginn im Saal |
|
|
| 2093 |
Wichtige Patienteninformationen für die Patientenversorgung gehen im Aufnahmeprozess unter |
|
|
| 2092 |
Sterilgut |
|
|
| 2091 |
Patient mit Durchgangsysndrom |
|
|
| 2090 |
Infektiösität eines Patienten nicht kommuniziert -> als 2. OP-Punkt geplant |
|
|
| 2089 |
Frühinsuffizienz nach Darmresektion |
|
|
| 2088 |
Plexuspumpe mit falscher Pumpenaufhängung |
|
|
| 2087 |
Etiketten - Farbgebung für unterschiedliche Wirkstoffgruppen |
|
|
| 2084 |
Absturz des Dokumentationssystems |
|
|
| 2083 |
Kaum Fixiergurte im Haus |
|
|
| 2082 |
Gabe von Ohrentropfen anstatt Augentropfen |
|
|
| 2081 |
Kooperation zwischen mehreren Abteilungen |
|
|
| 2080 |
Aufziehen von Ampullen |
|
|
| 2079 |
unsterile Zubereitung von Kurzinfusionen |
|
|
| 2078 |
Sterilgut |
|
|
| 2073 |
Unzureichende physiotherapeutische Unterstützung |
|
|
| 2072 |
Perfusorspritze für Peridualkatheter falsch bestückt |
|
|
| 2070 |
Falsche Sauerstoffsättigungswerte durch defektes Kabel |
|
|
| 2069 |
Nicht durchgeführte Laborkontrollen |
|
|
| 2067 |
Konsil-Untersuchung im Isolationszimmer ohne Schutzmaßnahmen |
|
|
| 2066 |
Haftfähigkeitsbescheinigung |
|
|
| 2065 |
Nicht ausreichende Ãœberwachung |
|
|
| 2064 |
Keine Information an Anästhesiearzt über zunehmende Neurologie bei PDK |
|
|
| 2063 |
Bronchoskopieschaden bei Untersuchung |
|
|
| 2062 |
Handhabungsprobleme mit ungewohntem Beatmungsgerät im Schockraum |
|
|
| 2061 |
Atemstillstand während wach-bronchoskopischer Intubation |
|
|
| 2060 |
Entisolierung von Patienten |
|
|
| 2057 |
Patientenkurven nicht jederzeit verfügbar |
|
|
| 2054 |
Zunehmender Dokumentationsaufwand durch PKMS und Pflegeplanung |
|
|
| 2053 |
Entwicklung Röntgenbild auf Intensivstation |
|
|
| 2052 |
Medikamentenverwechslung |
|
|
| 2051 |
Verstoß gegen Hygieneregeln |
|
|
| 2050 |
Fehlende Laborwerte bei Patienten zur Koronarangiographie |
|
|
| 2048 |
Unzureichende Versorgung bei der Diagnostik eines Polytraumas |
|
|
| 2047 |
Tubusdisslokation bei Transport |
|
|
| 2046 |
Subglottische Stenose nach Trachealtubus mit low pressure cuff. |
|
|
| 2042 |
Patient mit straken Schmerzen wird 1 Tag bis zur Op gewartet |
|
|
| 2041 |
Patient mehrere Tage nüchtern |
|
|
| 2040 |
Patienten auf fachfremde Stationen ausgelagert |
|
|
| 2038 |
Patienten in fachfremden Stationen untergebracht |
|
|
| 2037 |
Nicht vorhandene Befundmappe für Untersuchung |
|
|
| 2036 |
Komplikation bei intraossärem Zugang |
|
|
| 2030 |
Emotionale Wirkung auf Personal von Führungsentscheidung |
|
|
| 2025 |
Freigabe von Laborbefunden |
|
|
| 2024 |
Bei Aufnahmedokumentation- fehlende mg - Angabe |
|
|
| 2023 |
Blutabnahmen am Wochenende |
|
|
| 2022 |
Vorbereitung für Coloskopie |
|
|
| 2021 |
Antibiotikagabe in zentraler Notaufnahme |
|
|
| 2020 |
Monitorfehler - falsch niedrige Sättigung |
|
|
| 2019 |
Fehlende Ãœberwachung eines instabilen Patienten |
|
|
| 2018 |
Zimmernummerierung auf Station |
|
|
| 2016 |
Weiterführende Diagnostik |
|
|
| 2015 |
Unterschiedliche Dosierungen für Morphinperfusoren |
|
|
| 2014 |
Zwangssedierung/ Ãœbernahme von Notarzt |
|
|
| 2013 |
Liegen in der Pathologie |
|
|
| 2012 |
Notfalltransport eines schwergewichtigen Patienten |
|
|
| 2011 |
Schwangeres Personal auf Intensivstation |
|
|
| 2010 |
Bereichskleidung |
|
|
| 2007 |
Intensiv-Briefe tauchen nicht im SAP auf |
|
|
| 2005 |
Angehörige während Kurznarkose im Raum |
|
|
| 1991 |
Logoänderung der Dokumente durch QMB's |
|
|
| 1989 |
Versehendliche Ãœberdosierung von Sedierung |
|
|
| 1987 |
Zentralsterilisation |
|
|
| 1983 |
Während einer bereits laufenden Transfusion wird eine fehlende Übereinstimmung der beiden Bedsidetestergebnisse entdeckt |
|
|
| 1980 |
Fehlende chirurgische OP-Einwilligung |
|
|
| 1979 |
Sturz mit Querbettsessel! |
|
|
| 1978 |
Notsectio - Notfallpager erreicht nicht alle Mitarbeiter |
|
|
| 1977 |
Namensschilder |
|
|
| 1976 |
Fehlende Kennzeichnung von infektiösen Betten zur Endreinigung in der Bettenzentrale |
|
|
| 1975 |
Neue Bilanzbögen |
|
|
| 1974 |
Notfallwagen: Adrenalin und Alupent gemischt |
|
|
| 1972 |
Medikament ohne Angabe von exakter Dosierung aus Apotheke |
|
|
| 1971 |
Verwirrung und Fehler durch ungenaue Medikamentenanordnungen |
|
|
| 1970 |
Topfspüle |
|
|
| 1968 |
Verzögertes Verblomben eines ZVK |
|
|
| 1967 |
Verwechslung Sufenta mite / Piritramid |
|
|
| 1959 |
Notwendige Allergieprophylaxe nicht gegeben |
|
|
| 1958 |
Elektiver Eingriff ohne vorhergehende Einverständniserklärung zur Anästhesie |
|
|
| 1957 |
Fehlende Bereitstellung von Erythrozytenkonzentraten |
|
|
| 1952 |
Patient nimmt Tablette mit Blisterverpackung ein |
|
|
| 1951 |
Infusionssystem |
|
|
| 1950 |
Falsche Medikamentenliste |
|
|
| 1949 |
Doppelgabe eines Thrombozyteaggregationshemmers |
|
|
| 1948 |
Organisation Transport Mikrobiologiematerial |
|
|
| 1947 |
Notfallsectio im Kreissaal ohne Auslösung des Notfallalarmes |
|
|
| 1946 |
Hypotonie wurde nicht bemerkt |
|
|
| 1945 |
Nicht vorliegender Befund von Voroperation |
|
|
| 1944 |
Patient gibt falsche Seite bei der OP-Vorbereitung an |
|
|
| 1943 |
Gestörter Informationsfluss |
|
|
| 1942 |
Sedierung mit Propofol bei Kleinkind zur Diagnostik |
|
|
| 1941 |
Gerinnungsmanagement bei schlechter Dokumentation |
|
|
| 1940 |
Infektiöse Patienten |
|
|
| 1939 |
Notruffunk empfängt nicht |
|
|
| 1938 |
Paravasat-Management |
|
|
| 1937 |
Gefahr der doppelten postoperativen Schmerztherapie |
|
|
| 1936 |
Patientensprudel-Flaschen aus Glas |
|
|
| 1935 |
Nicht vorhandenes MonitorÃng |
|
|
| 1934 |
Aufgabe der Berufsgruppe |
|
|
| 1933 |
Nicht beschriftete Perfusorspritze |
|
|
| 1932 |
Physiotherapie nur an Wochentagen |
|
|
| 1931 |
Ausfall Perfusor-Akku |
|
|
| 1930 |
Patient bewegt sich während Operation |
|
|
| 1929 |
Spannungspneu durch Sprechaufsatz bei geblockter Trachealkanüle |
|
|
| 1928 |
Fehlende Unterstützung von anderen Fachdisziplinen |
|
|
| 1926 |
EDV-Probleme |
|
|
| 1925 |
Keine Papierdokumentation |
|
|
| 1923 |
Bodenbelagerneuerung |
|
|
| 1922 |
Reinigung der Patientenzimmer |
|
|
| 1920 |
Ungeeignete parenterale Ernährung über peripheren Zugang |
|
|
| 1919 |
Fehlende schriftlicher Befund |
|
|
| 1917 |
RSI bei Ileus |
|
|
| 1916 |
Probleme bei der Ãœbernahme eines beatmeten Patienten |
|
|
| 1914 |
Wunddrainage nicht dicht |
|
|
| 1913 |
Liquorverlust aus externer Ableitung |
|
|
| 1912 |
Ãœberdosierung Fluconanzol |
|
|
| 1911 |
Ãœberdosierung Piritramid |
|
|
| 1910 |
Engpässe bei der Wäscheversorgung |
|
|
| 1909 |
Nadelstichverletzung |
|
|
| 1908 |
Bettenreinigung, Auffüllen von zusätzlichen Decken und Kissen |
|
|
| 1907 |
Medikament vertauscht |
|
|
| 1906 |
Fehlende Blutgruppenbestimmung und Blutkonserven bei geplanter größerer Operation |
|
|
| 1905 |
Lockere Hirndrucksonde |
|
|
| 1903 |
Medikamentengabe |
|
|
| 1902 |
Instrumente nicht auffindbar |
|
|
| 1901 |
Nadel zur Knochenmarkpunktion verschmutzt |
|
|
| 1899 |
Armausleger löst sich |
|
|
| 1898 |
Defekter Kauter |
|
|
| 1897 |
Patientenüberwachung |
|
|
| 1895 |
Femoraliskatheter |
|
|
| 1890 |
Angeordnetes EKG nicht geschrieben |
|
|
| 1887 |
Neue Spritzenlieferung |
|
|
| 1886 |
Änderung der Perfusorlaufrate |
|
|
| 1880 |
Medikamentenverwechslung:Lidocain - Prilocain |
|
|
| 1878 |
Abstellen von Material im Rettungsweg der Intensivstation |
|
|
| 1877 |
Einseitige Intubation bei Tracheostoma mit Spialtubus |
|
|
| 1868 |
Falscher Mandrin für Venenverweilkanüle |
|
|
| 1865 |
Fehlerhafte Produktinformation auf Station |
|
|
| 1863 |
Spitze von Infusionssystem in Infusion abgebrochen |
|
|
| 1862 |
AED ohne Defipads |
 |
|
| 1861 |
Herzrhythmusstörungen und Hyperkapnie unter i.v.-Gabe von Toluidinchlorid |
|
|
| 1860 |
Zeitlich verlängerte Sedierung mit Propofol aufgrund unklarer Absprachen und anschließendem Erbrechen mit fragl. Aspiration |
|
|
| 1857 |
Nekrose nach Gabe von parenteraler Ernährung |
|
|
| 1856 |
Organisation Notfallsectio |
|
|
| 1855 |
Fehlanschluß einer Schmerzpumpe |
|
|
| 1854 |
Notfall-EK Gabe |
|
|
| 1848 |
Medikamentenverwechslung |
|
|
| 1847 |
Umständliche Lagerhaltung |
|
|
| 1846 |
Kanüle im Bett |
|
|
| 1840 |
Neue (Einmal-) Beatmungsschläuche diskonnektieren leicht |
|
|
| 1839 |
Herzalarm |
|
|
| 1838 |
Belegung der IMC-Station |
|
|
| 1837 |
Ambulante Kardioversionen |
|
|
| 1836 |
Einmalspritzen in Spritzenpumpen |
|
|
| 1835 |
Notfallerreichbarkeit nicht gegeben |
|
|
| 1833 |
Intravenöse Lokalanästhetikagabe |
|
|
| 1832 |
Versehentliche Injektion von Ropivacain intravenös |
|
|
| 1831 |
Zuständigkeit für Sortierung und Bereitstellung von Patientenakten für Kodierung |
|
|
| 1830 |
Medikamentenverfall |
|
|
| 1825 |
Oberarztvisiten Nachmittags |
|
|
| 1823 |
Trachealkanülenwechsel mit Komplikationen |
|
|
| 1821 |
Nur ein portables O²-Gerät |
|
|
| 1820 |
Kein Patiententransport während Übergabe auf Station |
|
|
| 1819 |
Fehlende Vorhänge nach Grundreinigung |
|
|
| 1818 |
Nicht zentralliegende Schwemmkatheter |
|
|
| 1817 |
Nicht eingespannte Propofol-Perfusorspritze führt zur unbeabsichtigten Propfolgabe |
|
|
| 1813 |
Hörgeräte im MRT |
|
|
| 1810 |
Kontrastmittelgabe |
|
|
| 1809 |
Befunde |
|
|
| 1806 |
Ambulante Transfusion in der zentralen Notaufnahme |
|
|
| 1804 |
Aktenführung |
|
|
| 1803 |
Schwere allergische Reaktion bei bekannter Latexallergie |
|
|
| 1802 |
Ãœberdosierung von Magnesium i.v. |
|
|
| 1800 |
Elektrisch betriebene Thoraxdrainage |
|
|
| 1798 |
Redon Drainagen |
|
|
| 1797 |
Bettenreinigung |
|
|
| 1796 |
Vermeidbarer thermischer Schaden intraoperativ |
|
|
| 1795 |
Versehentliche orale Gabe von falschem Kontrastmittel |
|
|
| 1794 |
Ambulante Koronarinterverntions-Patienten |
|
|
| 1793 |
Bereitschafts-Reinigungsdienst nicht zu erreichen |
|
|
| 1791 |
Freigabe der Briefe aus anderen Abteilungen |
|
|
| 1790 |
Internistische Visiten auf der Chirurgie von ausgelagerten internen Patienten. |
|
|
| 1787 |
Tablette falsch eingenommen |
|
|
| 1786 |
Standard für Herzpatienten |
|
|
| 1785 |
Ungeputzte Toilette |
|
|
| 1784 |
Ausgefüllte Aufklärungsbögen bei Verlegung in die Chirurgie nicht migegeben |
|
|
| 1782 |
Reinigungsmängel |
|
|
| 1781 |
Flurtreppe |
|
|
| 1780 |
Vermeidbare Stahlenbelastung bei einem Kind |
|
|
| 1778 |
ZVK-Anlage und Pleurapunktion |
|
|
| 1777 |
Verwechslung: arteriell- venöser Zugang |
|
|
| 1776 |
Lokalanästhesie trotz Kontraindikation |
|
|
| 1775 |
EDV in der Notaufnahme |
|
|
| 1774 |
Bekannter Befund irrgeulärer Antikörper bei Aufnahme übersehen |
|
|
| 1773 |
Narkoseverfahren |
|
|
| 1771 |
Kommunikationsproblem führt zu verzögerter Diagnostik |
|
|
| 1769 |
Patient kommt erneut mit einer tachykarden Herzrhythmusstörung in den OP |
|
|
| 1767 |
Jejunalsonde wird beinahe durch Applikation von Medikament verstopft |
|
|
| 1766 |
Sturz aus Patientenbett |
|
|
| 1764 |
Management nach chirurgischer Komplikation führt zu spät erkannter Pertionitis und septischem Schock |
|
|
| 1762 |
Medikament verwechselt |
|
|
| 1761 |
Venenverweilkanüle in Arterie |
|
|
| 1760 |
Saugerbehälter nicht einsehbar |
|
|
| 1759 |
Bettenmanagment ist nur zu Kernarbeitszeiten verfügbar |
|
|
| 1758 |
Ausgelagerte Patienten in der Chirurgie: Patient taucht nicht im Innere Interdisziplinär-Ordner auf |
|
|
| 1754 |
O2 Abfall in der Schleuse |
|
|
| 1753 |
Lagerungsschaden während OP |
|
|
| 1738 |
Frakturierung einer Extremität nach Einklemmung im Bettgitter |
|
|
| 1736 |
Falsche Heparindosierung aufgrund der Beschriftung der Feindosierspritze |
|
|
| 1735 |
Zytostatika-Ãœberdosierung |
|
|
| 1733 |
Absurdes Sign-In |
|
|
| 1732 |
Glasflaschen |
|
|
| 1731 |
Lockerer ZVK |
|
|
| 1730 |
Versehentlich falsche Opiatdosis oral appliziert |
|
|
| 1729 |
Blutransfusion von ungekeuztem Blut bei einer Operation |
|
|
| 1728 |
Verwechslung eines Opioids |
|
|
| 1727 |
Patient erhält im Laufe eines Tages eine zu hohe Dosis Metamizol |
|
|
| 1723 |
Nicht einsatzfähige Absaugung |
|
|
| 1722 |
Änderung der Analgesieanordnungsbögen |
|
|
| 1716 |
Fehlende Schmerzerfassung (Fallpfadanalyse) |
|
|
| 1707 |
Beinahe Sturz beim Umlagern |
|
|
| 1704 |
Akute Hirnblutung |
|
|
| 1695 |
Redondrainagen ohneSog |
|
|
| 1690 |
Verwechslungsgefahr Betäubungsmittel Alfentanil, Piritramid, Sufentanil |
|
|
| 1688 |
Fehlendes Monitoring |
|
|
| 1687 |
Verwechslung des Narkoseprotokolls mit dem Risikodokumentationsformular |
|
|
| 1682 |
Dosierungsfehler Aminosäuren bei parenteraler Ernährung |
|
|
| 1680 |
Falsches Medikament verabreicht |
|
|
| 1677 |
Fehlendes Warnsystem für weglaufgefährtete Patienten |
|
|
| 1675 |
Mehraufwand durch ungeklärte Vorgehensweise bei ambulanter Transfusionsgabe |
|
|
| 1673 |
Akzidentelle Carotispunktion bei Anlage eines zentralen Venenkatheters |
|
|
| 1665 |
Beinahe Medikamentenverwechslung |
|
|
| 1661 |
Zigarettenrauch zieht in die Zimmer |
|
|
| 1660 |
unklar geregelte Zuständigkeit desDiabetesteam ausserhalb der Regelarbeitszeit |
|
|
| 1659 |
Umsetzen von Medikamenten |
|
|
| 1657 |
Dekubitus durch Bauchlagerung |
|
|
| 1651 |
Patientensicherung fehlerhaft. |
|
|
| 1634 |
Alarmierung für Notsectio |
|
|
| 1630 |
Unkritischer Einsatz von nichtsteroidalem Antirheumatika bei chronischer Niereininsuffizienz |
|
|
| 1629 |
Medikamentenfehldosierung bei falscher Konzentration eines in zwei Konzentrationen vorrätigen Medikamentes. |
|
|
| 1626 |
Lagerungsschaden |
|
|
| 1625 |
Heparingabe trotz dokumentierter heparininduzierter Thrombozytopenie (HIT 2) |
|
|
| 1624 |
Falsche Fertigspritze im Perfusor |
|
|
| 1623 |
Beinahe Fenstersprung. |
|
|
| 1622 |
Arzt bei regionaler Anästhesie nicht im OP-Saal |
|
|
| 1621 |
Nervenschädigung durch Lagerung bei Operation |
 |
|
| 1620 |
Nervenverletzung mit Stimmbandlähmung durch Operation im Halsbereich |
|
|
| 1619 |
Blutproben kommen nicht im Labor an, zweite Blutabnahme erforderlich, Diagnostik und Therapie verzögert |
|
|
| 1618 |
Medikamentenüberdosierung |
|
|
| 1617 |
Fehlende Konsequenz aus Untersuchung |
|
|
| 1616 |
Unfallgefahr am Op-Tisch |
|
|
| 1615 |
Vigilanzminderung bei Verdacht auf intravasaler Lokalanästhesiegabe |
|
|
| 1612 |
Schulung und Geräteeinweisung Pflegepersonal Normalstation |
|
|
| 1611 |
Patient verschluckt venösen Zugang |
|
|
| 1610 |
Arzt kommt nicht sofort auf Station, nachdem er von der Pflegekraft telefonisch angefordert wird. |
|
|
| 1609 |
Fehlbeschriftung einer Infusion |
|
|
| 1608 |
Keine automatische Dosisreduzierung im TCI (target controlled infusion) Modus |
|
|
| 1607 |
Fehlende Arbeitswäsche |
|
|
| 1606 |
Opiatfehldosierung |
|
|
| 1605 |
Spritzenetiketten kleben nicht richtig |
|
|
| 1603 |
Absaugvorrichtung nicht einsatzbereit |
|
|
| 1602 |
Luftbläschen in Eiweisslösungen |
|
|
| 1601 |
Muttermilch vertauscht |
|
|
| 1600 |
Kondenswasser in Beatmungsschläuchen |
|
|
| 1599 |
Sturz |
|
|
| 1597 |
Infektionsgefahr im OP |
|
|
| 1596 |
Komplikation nach Anlegen eines ZVK |
|
|
| 1593 |
Medikamentenverwechslung: Mefenabene und Mexalen |
|
|
| 1592 |
Eingeschränkte Verordnung für Mineralwasser. |
|
|
| 1591 |
Herzalarm |
|
|
| 1590 |
Falsche Dosierung in Akutsituation |
|
|
| 1589 |
An falschem Perfusor Laufrate eingestellt |
|
|
| 1588 |
Blutung |
|
|
| 1586 |
Sauerstoffsensor vom Patienten entfernt |
|
|
| 1585 |
Gerätefehler / Kein Reservesauerstoff |
|
|
| 1584 |
Blutentnahmeröhrchen mit falschen Patientenetiketten |
|
|
| 1582 |
Medikamentenaufschrift auf unterschiedlichen Ampullen gleichfarbig. |
|
|
| 1581 |
Technisches Problem erschwert Patientenüberwachung. |
|
|
| 1580 |
Mischinfusion mit falscher Glucosekonzentration vorbereitet. |
|
|
| 1579 |
Potentielle Gefahr der Verwechslung bei ähnlichlautenden Medikamenten. |
|
|
| 1578 |
Medikamentenverwechslung Vitamin K und Clonazepam. |
|
|
| 1577 |
Verwechslungsgefahr NaCl 0,9% Ampullen mit Aqua dest. Ampullen |
|
|
| 1576 |
Medikamentenlagerung |
|
|
| 1575 |
NaCl 0,9% wird vor der Medikamentengabe verabreicht |
|
|
| 1568 |
Störung durch Rauchen vor dem Krankenhaus |
|
|
| 1567 |
Einarbeitung einer Zeitarbeitskraft für eine andere Station |
|
|
| 1566 |
MRSA-Screening in der ZNA |
|
|
| 1564 |
Hautemphysem nach Thoraxeingriff |
|
|
| 1562 |
Unbeabsichtig belassenes Instrument im OP-Gebiet |
|
|
| 1558 |
Schockraum-Equipment wird für elektive Eingriffe in Funktionsbereich benutzt |
|
|
| 1557 |
Patient (nicht voll orientiert) fällt beinahe von der Patientenliege |
|
|
| 1556 |
Monitor der Notfalltransporteinheit auf Intensivtransport komplett ausgefallen |
|
|
| 1554 |
Patient nach Herzkatheter wird auf Normalstation kreislaufinstabil |
|
|
| 1551 |
Hygiene MRSA Checkliste |
|
|
| 1550 |
Verwirrter Patient toleriert Blasenkatheter nicht |
|
|
| 1549 |
Kleinkind klettert über Gitterbett |
|
|
| 1548 |
Patient mit bekannter Infektion im Wartebereich der Röntgenabteilung |
|
|
| 1547 |
Angeforderter Pädiater aus benachbarter Klinik steht nicht sofort im Kreissaal zur Verfügung |
|
|
| 1546 |
Kommunikationsprobleme bei der Versorgung eines Polytraumas |
|
|
| 1545 |
Extubation eines 2 Tage alten Säuglings während laufender OP |
|
|
| 1544 |
Verbandswechsel ohne Handschuhe und ohne vorige Händedesinfektion |
|
|
| 1543 |
Klingel am Nachteingang zur Klinik seit Wochen defekt |
|
|
| 1540 |
Insuffiziente OP-Anmeldung und Patientenversorgung bei lebensbedrohlicher GI-Blutung |
|
|
| 1537 |
Regelmäßige Planung von intensivpflichtigen OPs über die Kapazitäten der Intensivstation |
|
|
| 1477 |
Kreislaufkollaps nach Piritamid-Kurzinfusion |
|
|
| 1474 |
Neue Therapien erst bei Nachmittagsvisite |
|
|
| 1473 |
Falsche Dosierung bei rektaler Sedierung beim Kind |
|
|
| 1468 |
Tobramycin Ãœberdosierung |
|
|
| 1463 |
Falscher Anschluß der PCA-Pumpe |
|
|
| 1459 |
Informationsweitergabe bei Stillem Herzalarm |
|
|
| 1458 |
Nicht magnetresonanztaugliche Gasbombe(Gasflasche) am MRI tauglichen Transportbeatmungsgerät montiert |
|
|
| 1457 |
Naropinpumpe an thorakalem Periduralkatheter mit Fehllage |
|
|
| 1423 |
Gefahr der Verwechslung von Dopamin und Morphinhydrochlorid - gleichaussehende Etiketten |
|
|
| 1417 |
Lösung gefunden für das Anbringen von Absaugeinheiten |
|
|
| 1416 |
Gefahr der Medikamentenverwechslung bei Infusionsflasschen mit gleichem Deckel |
|
|
| 1415 |
Medikamentenverwechslung: Naropin 0,2 mit Naropin 0,5 |
|
|
| 1414 |
Allergie wird nach Prämedikation nicht weitergegeben |
|
|
| 1413 |
Unerwartet schwieriger Atemweg |
|
|
| 1412 |
Durch Kommunikationsproblem kein Equipment für fiberoptische Intubation vorbereitet |
|
|
| 1411 |
Ärztliche Anwesenheit im Dienst |
|
|
| 1410 |
Notfallverlegung außerhalb Regelarbeitszeit |
|
|
| 1409 |
Doppelverordnung ß-Blocker |
|
|
| 1408 |
Ähnliche Medikamenten-Flaschen |
|
|
| 1407 |
Tubus unvollständig bei wacher fiberoptisch nasaler Intubation |
|
|
| 1406 |
Versehentliche Opiatüberdosierung durch Tablette mit doppelter Dosis |
|
|
| 1404 |
Ausfall des Monitors bei kurzer Akkulebensdauer |
|
|
| 1403 |
Isolationspflichtiger Keim wurde nicht weitergegeben |
|
|
| 1402 |
Nicht bestrahlte Erykonzentrate auf Abruf für transplantierten Patienten |
|
|
| 1401 |
Ãœberwachung eines peripheren Schmerzkatheters |
|
|
| 1400 |
Schockraumdiagnostik |
|
|
| 1399 |
Medikamentenüberdosierung aufgrund eines Rechenfehlers |
|
|
| 1395 |
Intensivtransport bei gesperrtem Aufzug |
|
|
| 1394 |
Lange Wartezeiten in der Notaufnahme |
|
|
| 1393 |
Opiatüberdosierung |
|
|
| 1391 |
Patientenverwechslung |
|
|
| 1389 |
Fehldokumentation im Op-Programm |
|
|
| 1386 |
Fehlendes Patientenidentifikationsarmband |
|
|
| 1354 |
Arterieller Katheter-Punktionsversuch in der Femoralarterie führt zu großem Hämatom |
|
|
| 1333 |
Sicherheit bei Narkoseeinleitung im chirurgischen Eingriffsraum |
|
|
| 1332 |
Kalium-Infusion während Anästhesieeinleitung |
|
|
| 1330 |
Verwechslung bei Patienten mit gleicher Verdachtsdiagnose und schwierigen Namen |
|
|
| 1327 |
Überwachung ambulanter Patienten postoperativ bei ausreichender kardiopulmonaler Stabiltät und voller Mobilität |
|
|
| 1326 |
Paravenöse Applikation von Propofol |
|
|
| 1325 |
Konventionelle Laryngoskopie nach erfolgreicher wachbronchoskopischer Intubation bei "V. a. schwierigem Atemweg" |
|
|
| 1324 |
Übersehene Hypoglykämie perioperativ bei Patienten mit septischem Geschehen |
|
|
| 1323 |
KCl-Zusatz in der frei laufenden Infusion auf der Normalstation |
|
|
| 1322 |
Postoperative Hypoxie mit Bradykardie |
|
|
| 1320 |
Notfallalarm aus dem Aufwachraum wird auf Intensivstation, nicht aber im OP wahrgenommen |
|
|
| 1315 |
Notfallkoffer ohne funktionierendes Laryngoskop |
|
|
| 1314 |
Versehentliche Umprogrammierung einer Schmerzpumpe für Naropin über PDK |
|
|
| 1313 |
Falsch hohe SaO2-Anzeige während Reduzierung der FiO2 bei Intensivbeatmung |
|
|
| 1311 |
Kreislaufinstabilität bei Fahrt aus OP-Saal zur OP-Schleuse |
|
|
| 1308 |
Patient mit akutem Abdomen kommt ohne Magensonde in OP |
|
|
| 1282 |
Aneurysma mit Hypertonus auf Normalstation ohne therapeutische Intervention |
|
|
| 1281 |
Flur wegen Betten erschwert begehbar |
|
|
| 1280 |
Periphere Venenverweilkanüle in Vena jugularis externa |
|
|
| 1278 |
Hygienefehler |
|
|
| 1277 |
Infusionsverwechslung |
|
|
| 1276 |
Epidurales Hämatom nach Periduralkatheter-Anlage |
|
|
| 1254 |
Entwicklung eines Conus-Cauda Syndroms auf Basis einer abakteriellen,durch die Lokalanästhetika-Toxizität hervorgerufenen Entzündung- Arachnoiditis nach PDA |
|
|
| 1249 |
Nummer des Dienstpiepsers auf der Intensivstation nicht bekannt |
|
|
| 1246 |
Verwechslung Timox mit Timonil |
|
|
| 1245 |
Medikamentenüberdosierung bei antiarrhythmischer Therapie |
|
|
| 1242 |
Wartezeit auf Blutkonserven bei dringlichen OP`s |
|
|
| 1241 |
Infusions-/Perfusorleitung abgeknickt |
|
|
| 1240 |
Falsche Operation in das OP-Planungsprogramm eingetragen |
|
|
| 1228 |
Neuetikettierung Diclofenac-Zäpfchen |
|
|
| 1226 |
Medikamentenkontrolle vor Gabe |
|
|
| 1224 |
Durchführung einer Gegenkontrolle |
|
|
| 1223 |
Arterielle Lage mehrerer Venenverweilkanülen |
|
|
| 1219 |
Verwechslung von Morphin- und Fentanylschachteln |
|
|
| 1204 |
Sturz aus dem Bett |
|
|
| 1201 |
Neue, störanfällige Wasserfallen |
|
|
| 1196 |
Kommunikationsproblem bei Medikamentenanordnung |
|
|
| 1195 |
Gleiches Aussehen und gleiche Art der Etikette von Aqua und NaCl 0,9% Ampullen |
|
|
| 1188 |
fehlerhafte Marcumartherapie |
|
|
| 1187 |
Verlegung auf IMC ohne Erreichbarkeit von Fachpersonal |
|
|
| 1185 |
Ungenaue Ein-Ausfuhrkontrolle |
|
|
| 1184 |
Verständigung Intensiv-Hintergrund bei kritischem Patienten fehlgeschlagen |
|
|
| 1180 |
Verwechselungsgefahr von oralen Antibiotika mit dem Anfangsbuchstaben "C" |
|
|
| 1169 |
Heparin |
|
|
| 1167 |
Monitorfehlableitung |
|
|
| 1166 |
Doppelte Insulingabe durch fehlende Informationen. |
|
|
| 1165 |
Explosionsgefahr durch defekten Sauerstofftank |
|
|
| 1164 |
Infusionen verwechselt |
|
|
| 1162 |
Unberechtigter Zugang über Außenfahrstuhl auf Station |
|
|
| 1161 |
Blutdruckabfall durch verschlossene Katecholaminlines |
|
|
| 1121 |
Verwechslung von Patienten bei der Aufnahme |
|
|
| 1112 |
Medikamentenschachteln sehen sich zum Verwechseln ähnlich |
|
|
| 1111 |
Mangelhafte Beschriftung der Medikamentenschachtel |
|
|
| 1096 |
Unklare Indikation zur OP... |
|
|
| 1095 |
Akuter Personalmangel |
|
|
| 979 |
Ähnlichkeit von Infusionsbeuteln |
|
|
| 921 |
Falsches Antibiotika verabreicht |
|
|
| 866 |
Verwechslungsgefahr: flüssige Arzneimittelmischungen aus klinikinterner Apotheke für Kreissall sind alle gleichaussehend: braunes Fläschchen mit rotem Deckel |
|
|
| 863 |
Gleich aussehende Medikamentenpackungen für unterschiedliche Medikamente eines Arzneimittelherstellers |
 |
|
| 701 |
Total gleiche Verpackung Diazepam - Oxazepam |
|
|
| 665 |
Medikamentenverwechslung (Antibiotika mit ähnlich klingendem Namen) |
|
|
| 655 |
Beinahe-Fehltransfusion |
|
|
| 651 |
Zahlreiche Fehlpunktionen mit neuen Veneverweilkanülen |
|
|
| 649 |
Probleme nach Wechsel auf neu angeschaffte Venenverweilkanülen |
|
|
| 628 |
Patient beim Transfer im Bett beinahe aus Bett gefallen |
|
|
| 624 |
Infusionsleitung nicht entlüftet |
|
|
| 614 |
Fehlkommunikation erfordert Re-OP |
|
|
| 612 |
Neue Venenverweilkanülen |
|
|
| 593 |
Medikamentenfehldosierung Heparin bei vorübergehendem Präparatewechsel |
|
|
| 584 |
Notfall-Alarmierung bei neuen Kollegen nicht bekannt |
|
|
| 572 |
ähnliche Verpackung |
|
|
| 569 |
Antibiotikum nicht richtig aufgelöst |
|
|
| 568 |
Gefahr der Medikamentenverwechslung |
|
|
| 567 |
OP-Programm |
|
|
| 565 |
Medikamentenverwechslung Piritramid - Butylscopolamin |
|
|
| 564 |
Verzögerte Reaktion auf Ileussymptomatik |
|
|
| 563 |
2 Patienten mit gleichem Vor- und Nachnamen auf Station |
|
|
| 562 |
Falsche Medikamentengabe |
|
|
| 560 |
Verzögert behandelte Hypokaliämie |
|
|
| 559 |
Keine Informationsweitergabe über infizierte Drainagenflüssigkeit |
|
|
| 557 |
falscher Patient im OP |
|
|
| 556 |
Hypokaliämie |
|
|
| 554 |
Beatmungsgerät falsch zusammengebaut |
|
|
| 553 |
Patient stürzt von Liege |
|
|
| 427 |
Blutgruppenschein |
|
|
| 426 |
falsche Einleger in Patientenakte oder Patientenaufkleber für Akte |
|
|
| 409 |
CT ohne Absaugmöglichkeit |
|
|
| 408 |
Heparin nicht genau dosierbar |
|
|
| 407 |
Umstellung der Konzentration von Midazolamsaft für Kinder |
|
|
| 406 |
Spritzen: Graduierung schlecht lesbar |
|
|
| 405 |
fehlende postoperative Vitalparameterüberwachung auf peripherer Station |
|
|
| 401 |
Insulinkanüle abgebrochen |
|
|
| 397 |
Mangelnde Rückmeldung von gesundheitlichen Beeinträchtigungen eines Patienten |
|
|
| 362 |
Schwierige Personalsituation bei Interhospitaltransfer |
|
|
| 280 |
Haltbarkeit von Medikamenten |
|
|
| 268 |
Dislokation von silberbeschichteten 3-Lumen ZVK's. |
|
|
| 248 |
Hygieneproblem bei Verwechslung des Desinfektionsmittels mit NaCl |
|
|
| 232 |
Geöffneter Sevofluran-Verdampfer |
|
|
| 227 |
Monitoralarme ausgeschaltet im Aufwachraum |
|
|
| 223 |
Fehlbedienung oder Fehlfunktion des Narkosebeatmungsgeräts? |
|
|
| 220 |
Defekter Druckbeutel bei Transfusion |
|
|
| 217 |
Kind zu elektiver Diagnostik schlecht vorbereitet |
|
|
| 215 |
Defektes Bett mit Absturzgefahr |
|
|
| 214 |
Fehlender Augenschutz während Kraniotomie |
|
|
| 213 |
Verdampfer bei Narkoseeinleitung von Vorpatient noch offen |
|
|
| 212 |
Fehlendes Rückschlagventil im Rettungsdienst |
|
|
| 209 |
Keine Telefonlisten verfügbar für Notfall |
|
|
| 208 |
defekter Jet-Katheter verhindert Beatmung |
|
|
| 205 |
Unbemerkte einseitige Intubation in auswärtigem KH |
|
|
| 204 |
Grosse Blutdruckschwankungen durch fehlendes Rückschlagventil bei peripherer Arterenolgabe |
|
|
| 201 |
Nicht festgestelltes Bett beim Umlagern: ZVK-Dislokation bei katecholaminpflichtigem Patienten |
|
|
| 190 |
Anästhesiepflegekraft wegen technischen Defekts nicht über Piepser erreichbar |
|
|
| 185 |
Fehlendes Notfallmedikament im Narkosewagen |
|
|
| 184 |
Defektes Transportbeatmungsgerät - Transport ohne Kapnometrie |
|
|
| 179 |
Verwechslungsgefahr bei 100 ml NaCl 0.9% Flaschen |
|
|
| 173 |
Gefahr lagerungsbedingter Nervenläsionen bei ungeeigneten Armstützen |
|
|
| 170 |
Lungenödem bei Ausleitung |
|
|
| 163 |
Defekte Absaugvorrichtung am Bronchoskop bei fiberoptischer Intubation |
|
|
| 161 |
Hypoxie bei Operation in Analgosedierung |
|
|
| 151 |
Gefahr durch Dreiwegehähne ohne drehbare Anschlüsse |
|
|
| 150 |
Problem mit Augensalben im OP |
|
|
| 149 |
reduzierte Leistungsfähigkeit im Dienst |
|
|
| 147 |
Ausfall Monitoring nach Fahrt von Einleitung in Saal |
|
|
| 146 |
Beinahe abgelaufenes Medikament verabreicht |
|
|
| 145 |
Transportbeatmungsgerät defekt |
|
|
| 144 |
Keine Ery-Konzentrate bestellt |
|
|
| 143 |
Probleme bei Reanimation mit neuen/alten Richtlinien |
|
|
| 142 |
Ausfall Transportmonitor bei Transport von OP auf Intensiv |
|
|
| 129 |
Katecholaminstopp und fehlendes Monitoring bei Transport aus dem OP |
|
|
| 128 |
keine Mittagspausen in der Anästhesie |
|
|
| 127 |
Fehlzuweisung eines Stroke-Patienten durch den Rettungsdienst |
|
|
| 126 |
Unbemerkte Diskonnektion eines ZVK mit Blutverlust |
|
|
| 118 |
mangelhafte Bettenplanung auf ITS, Hypoxie |
|
|
| 115 |
mangelnde Information des Pflegepersonals/Ärzte und Kenntnisse bei Neueinführung von Narkosemedikamenten |
|
|
| 110 |
Neuer ZVK versehentlich gleich wieder entfernt |
|
|
| 108 |
Grenzwertig hoher Kaliumwert ohne Laborkontrolle über mehrere Stunden |
|
|
| 106 |
Allergische Reaktion auf Novalgin |
|
|
| 104 |
Hygieneverstoß durch Chirurgie |
|
|
| 102 |
Gefahr der irrtümlichen Injektion in Liquordrainagen |
|
|
| 99 |
unbemerkte Hyperventilation |
|
|
| 94 |
Dosierungsproblem neue Heparinampullen 5000IE/0,2ml |
|
|
| 93 |
Beatmung vergessen |
|
|
| 88 |
Patient nach Gastroskopie massiv kreislaufinstabil. |
|
|
| 87 |
Bedeutung Akustikalarm im OP-Flur ist Mitarbeitern nicht bekannt - postoperative Hypoxie |
|
|
| 71 |
Dosierungsfehler bei Perfusor / Einheiten |
|
|
| 70 |
Propofolperfusor versehentlich auf falscher Laufrate (Einheiten) |
|
|
| 2 |
PDK-Leckage |
|
|
| 1 |
Fehlerhafte DK-Anlage |
|
|
