|
| 6653 |
Mangelnde Bettenaufbereitung |
 |
 |
| 6330 |
Verlegungsstandard Säugling |
|
|
| 6324 |
Falsche Dosierung Methotrexat |
|
|
| 5834 |
Patienten vergessen, bei sehr verzögerter Patientenabholung durch Krankentransport |
 |
|
| 5820 |
Strangulationsrisiko im Patientenbad |
|
|
| 5794 |
Lebensgefahr durch fehlende Anleitung |
|
|
| 5774 |
Laborwerte dauern zu lange |
 |
|
| 5737 |
Verzögerte Diagnostik |
|
|
| 5648 |
PVK-Verklebung Kreißsaal |
 |
|
| 5644 |
Mehr-fache Heparindosierung |
|
|
| 5634 |
Notfalldepot Blutkonserven |
 |
|
| 5632 |
Ausfall Schließanlage Säuglingsstation |
|
|
| 5606 |
Falsche Aussage zum Patientenzustand an Angehörige |
|
|
| 5587 |
Septischer Schock |
|
|
| 5568 |
Fehlerhafte EKG-Zuordnung im Dokumentationssystem |
|
|
| 5563 |
Schlucken von Bepanthensalbe |
|
|
| 5551 |
Falsche Injektomatspritze |
|
|
| 5481 |
Verzögerte Intervention beim Patienten mit akutem Coronarsyndrom |
|
|
| 5476 |
Probleme beim Verlegen eines akut maximal vitalgefährdeten Patienten |
|
|
| 5471 |
Einlieferung Covid-positiv mit Krampfanfall im KTW |
 |
|
| 5466 |
Verlegung eines Patienten zur weiteren Versorgung in eine andere Klinik |
 |
|
| 5465 |
Nichtbeachtung von Medikamentennebenwirkungen |
|
|
| 5403 |
Labor bei einer akuten Sepsis wurde nicht weggeschickt |
|
|
| 5384 |
Opioidintoxikation |
|
|
| 5347 |
Beatmungsgerät stellt sich im laufenden Betrieb aus |
|
|
| 5345 |
Brand im OP |
 |
|
| 5341 |
Schrittmachersondenzug im Delir |
|
|
| 5328 |
Softwarefehler an Beatmungsgerät |
|
|
| 5322 |
Elektrolytentgleisung |
|
|
| 5319 |
Alarme deaktiviert |
|
|
| 5317 |
Druckstelle durch Tubus |
|
|
| 5312 |
Bronchoskopie bei pulmonaler Verschlechterung |
|
|
| 5310 |
Schlecht eingestellter Blutzucker |
|
|
| 5309 |
Deliranter Patient schneidet sich Leitung seiner externen Ventrikeldrainage durch |
|
|
| 5308 |
Falsche Informationsweitergabe zwischen Schockraum und Anästhesiepflege |
|
|
| 5307 |
Gemörserte Tablette i.v. Gabe |
|
|
| 5306 |
Wechsel Noradrenalin-Perfusor |
|
|
| 5267 |
Midazolam nasal |
|
|
| 5219 |
Verwechslung von Muttermilch |
|
|
| 5212 |
Überdosierung eines Medikamentes |
|
|
| 5171 |
Akut psychiatrischer Patient hätte Sitzwache benötigt |
|
|
| 5041 |
Einleitung ohne Vapor |
|
|
| 5024 |
Narkosegerät schwer zugänglich |
|
|
| 5023 |
Bettenmanagement |
|
|
| 4997 |
Zusätzliche Erschwerung der Atemwegssicherung |
|
|
| 4977 |
Technischer Defekt eines Medizingerätes |
|
|
| 4938 |
Material fehlt komplett |
|
|
| 4933 |
Fehlerhafte Medikamentenanordnung |
|
|
| 4924 |
Auslagerung von Patienten auf fachfremde Station |
|
|
| 4808 |
Prämedikation bei Notfall |
|
|
| 4668 |
Fehllage Magensonde |
|
|
| 4640 |
Paravasat |
|
|
| 4615 |
Medikamentengabe ohne Allergieabfrage |
 |
|
| 4499 |
Tablette in Blisterpackung |
|
|
| 4479 |
Potenziell gefährliche Fehlentscheidung |
|
|
| 4451 |
Medikamentenfehldosierung |
|
|
| 4435 |
BTM-Pflichtige Tablette im Garten |
|
|
| 4428 |
hohe Katecholamingabe bei falscher Blutdruckmessung |
|
|
| 4425 |
Muttermilchverwechslung |
|
|
| 4423 |
Blutzuckerabfall |
|
|
| 4422 |
Gebrauchte Materialien im Notfallequipment |
|
|
| 4420 |
Perfusorspritze falsch beschriftet |
|
|
| 4419 |
PTT falsch eingestellt |
|
|
| 4414 |
Medikamente zu hoch Dosiert |
|
|
| 4413 |
Katecholaminperfusor am Infusionsschenkel angeschlossen |
|
|
| 4412 |
Aspiration durch undichten Cuff |
|
|
| 4411 |
Perfusor an Viggo statt an PDK angeschlossen |
|
|
| 4410 |
Blutdruckeinbruch bei Noradrenalinperfusorwechsel |
|
|
| 4409 |
Mit dem Optiflow zur Diagnostik |
|
|
| 4408 |
Falsche Medikamentendosis verabreicht |
|
|
| 4384 |
Infusion verwechselt |
 |
|
| 4361 |
Befunde kommen erst nach Entlassung des Patienten |
|
|
| 4332 |
Sonographiegerät im Schockraum |
|
|
| 4322 |
Patientenbetreuung |
|
|
| 4281 |
Antibiose überdosiert |
|
|
| 4185 |
Eile schadet Qualität |
|
|
| 4166 |
Bekanntes Problem übersehen |
|
|
| 4125 |
Regionalanästhesie ohne Labor |
|
|
| 4091 |
Verlorener Tupfer |
 |
|
| 4088 |
Innerklinischer Transport |
|
|
| 4081 |
Fehlende Kommunikation |
|
|
| 4080 |
Medikationsfehler |
|
|
| 4070 |
Ressourcenverschwendung |
|
|
| 4067 |
Aufnahme |
|
|
| 4065 |
Clonidin-Überdosierung |
|
|
| 4050 |
ZVK Ziehen im Sitzen
|
|
|
| 4014 |
Falsch eingepackt |
|
|
| 3943 |
Katecholamin kann nicht laufen |
|
|
| 3937 |
Falsches Verfahren doch richtig |
|
|
| 3927 |
Bauchtuch vergessen |
|
|
| 3917 |
Medikamentenverwechslung: Cephazolin - Oxytocin |
|
|
| 3864 |
Fehleintragung Aminoglycosid |
|
|
| 3863 |
Medikamentenverwechslung: Natriumglycerophosphat anstatt NaCl 0,9% |
|
|
| 3862 |
Inkompatibilität von Medikament und Mischinfusionen |
|
|
| 3820 |
Tamponade in Wunde vergessen |
|
|
| 3791 |
Clonidin-Überdosierung |
|
|
| 3769 |
Medikamentenüberdosierung |
|
|
| 3765 |
Struma-OP mit Sternotomie |
|
|
| 3756 |
Verfügbarkeit von Erythrozytenkonzentraten |
|
|
| 3736 |
Frühchen erleidet Hypoxie nach Narkose |
|
|
| 3719 |
Perfusorleitung wurde mit Nacl 0,9% statt mit dem Medikament durchgespült |
|
|
| 3716 |
Polytrauma |
|
|
| 3702 |
Ausfall Videolaryngoskop während schwieriger Intubation |
|
|
| 3686 |
Versehentliche Gabe von Oxytocin durch unbeschrifteten Wehentropf |
|
|
| 3643 |
Augentropfen |
|
|
| 3514 |
OP-Tisch: Kopfschale nicht richtig fixiert |
|
|
| 3511 |
Neugeborenes mit Atemnot im MaxiCosi |
|
|
| 3510 |
Falsche Verabreichung von einem Medikament |
|
|
| 3493 |
Insuffiziente Schmerztherapie |
|
|
| 3459 |
Versehentliche Mehfachgabe |
|
|
| 3453 |
Katecholaminperfusor |
|
|
| 3451 |
PEG- Verbandswechsel |
|
|
| 3437 |
Umgang mit Sterilgutcontainern |
|
|
| 3381 |
Defektes Transportbeatmungsgerät |
|
|
| 3332 |
Falsche Identitätszuordnung eines Histologiepräparats |
|
|
| 3313 |
Patient nach Coronarangiographie auf Normalstation |
|
|
| 3292 |
Suizidaler Patient kann von Intensivstation fliehen |
|
|
| 3253 |
Aufwachraumpatient liegt auf dem Flur der Intensivstation (monitorüberwacht) |
|
|
| 3239 |
Noradrenalin-Gabe |
|
|
| 3229 |
Medikamentengabe am Op-Tag |
|
|
| 3219 |
Abholung von Knorpeltransplantaten im Koffer |
|
|
| 3200 |
Schwieriger Atemweg |
|
|
| 3150 |
SHT |
|
|
| 3148 |
Falsche Dosierung von Ketamin i.v. |
|
|
| 3062 |
Fehleinschätzung nach signifikantem Unfallmechanismus |
|
|
| 3061 |
Hochansteckende Virusinfektion |
|
|
| 3059 |
Dokumentation von der Einnahme der Bedarfsmedikation |
|
|
| 3057 |
Prästationäre Vorstellung |
|
|
| 3055 |
Dringende Notfall-OP wird erst verzögert bestellt |
|
|
| 3053 |
Erreichbarkeit nach teilweiser Umstellung der Emailadressen |
|
|
| 3050 |
Reanimation in der Endoskopie |
|
|
| 3045 |
Unkontrollierte Gabe von Antikoagulanzien, Fehldiagnose, Organisationsmängel |
|
|
| 3039 |
"Lost Sentinel" |
|
|
| 3036 |
Phenytoinintoxikation |
|
|
| 3033 |
Blutungskomplikation nach Heparinüberdosierung |
|
|
| 3031 |
Übertragung der Verantwortung auf die Pflegekräfte ein Ersatzmedikament für ein nicht vorhandenes, aber ärztlich angeordnetes, zu finden.
|
|
|
| 3029 |
Morphinsulfat-GRY |
|
|
| 3022 |
Jährliche Bettenwartung auf Station |
|
|
| 3021 |
Medikamentenverwechslung |
|
|
| 3018 |
Verschiedene Aussagen über Stillen nach Vollnarkose |
|
|
| 3017 |
Übernahme eines radio-aktiv-strahlenden Patienten auf die Intensiv Station |
|
|
| 3016 |
Verwechslungsgefahr |
|
|
| 3014 |
Fehlerhafte Konturierung von Lagerungshilfen sowie Tischstrukturen im Planungs-CT |
|
|
| 3012 |
Patientenakten im Kreisssaal |
|
|
| 3011 |
Blumenvasen Beschriftung |
|
|
| 3010 |
Pfefferminztee |
|
|
| 3009 |
Verwechslungsgefahr NaCl/ Prilocain |
|
|
| 3006 |
Ungesicherter Patient in Schockraum |
|
|
| 3002 |
Spinalnadel (G27) bei Punktion unbemerkt abgebrochen |
|
|
| 3001 |
Verbrennung nach Narkose |
 |
|
| 3000 |
Betten zu groß für neue Lastenaufzüge |
|
|
| 2999 |
Eingehende Laborbefunde |
|
|
| 2998 |
Berechtigungen für Röntgenanforderungen |
|
|
| 2993 |
Blutung aus arterieller Kanüle |
|
|
| 2992 |
Patient erhält Novalgin bei bekannter Allergie |
|
|
| 2991 |
Übergabe mit falschen Angaben eines Patienten nach der Verlegung |
|
|
| 2990 |
Desinfektion von Membran der Infusionslösungen |
|
|
| 2989 |
Cortison im Arztbrief vergessen |
|
|
| 2986 |
Verwechslung Jonosteril 1/1 mit 1/2 |
|
|
| 2984 |
Hygiene und Sauberkeit in der onkologischen Tagesklinik |
|
|
| 2983 |
Neuer Reinigungsmodus |
|
|
| 2981 |
Verwechslung eines Patienten beim Röntgen-Thorax |
|
|
| 2978 |
Apoplex nach EVAR bei Bauchaortenaneurysma |
|
|
| 2975 |
O2 Blender |
|
|
| 2973 |
Patienteneinbestellung |
|
|
| 2972 |
Fehlende Wäsche |
|
|
| 2966 |
Beschränkungen im Internet |
|
|
| 2963 |
Fehlende Berufskleidung |
 |
 |
| 2962 |
Intranet langsam |
|
|
| 2961 |
Reparaturanforderungen nur telefonisch OHNE Anrufbeantworter möglich |
|
|
| 2960 |
Scheuer- Wisch Desinfektion |
|
|
| 2959 |
Triage der Notfallpatienten in der chirurgischen Ambulanz |
|
|
| 2958 |
Fehlende Medikamentenfreigabe |
|
|
| 2956 |
Akuter Krankheitsausfall auf Station |
|
|
| 2955 |
Doppelbolus |
|
|
| 2953 |
Namensbändchenverwechselung |
|
|
| 2951 |
Stiffneck oder nicht? |
|
|
| 2945 |
Ausfall CITRIX/SAP/EPIAS |
|
|
| 2942 |
Medikament hat nur einen italienischen Beipackzettel
|
|
|
| 2941 |
Rezept für Infusionen vom richtigen Zwillingskind - Herstellungsanweísung für Infusionen vom anderen Zwilling |
|
|
| 2939 |
Jod-"Unverträglichkeit" wird übersehen |
|
|
| 2932 |
Licht |
|
|
| 2930 |
Patientenverwechslung |
|
|
| 2929 |
Unzureichende Zimmerreinigungen |
|
|
| 2928 |
Laufrate Opiatperfusor zu hoch |
|
|
| 2924 |
Verfallsdatum Medikament |
|
|
| 2918 |
Patientenunterschrift Aufklärungsbögen |
|
|
| 2916 |
Frisch operierte Patienten in schmutzigen Betten. |
|
|
| 2912 |
Gemeldete Betten nicht geputzt, keine "Mutterpakete" geliefert |
|
|
| 2911 |
Scheuer-Wisch-Desinfektion |
|
|
| 2908 |
Wasserverschwendung bei Dauerbetrieb der Umkehrosmose |
|
|
| 2907 |
Defekter Rollator |
|
|
| 2906 |
Sturz aus Gitterbett |
|
|
| 2905 |
Transportlücke für Transport zwischen Haupthaus und Intensivstation |
|
|
| 2904 |
Falscher Patient in OP eingeschleust |
|
|
| 2898 |
Injectomatwechsel ohne Monitoring |
|
|
| 2897 |
Gabe von Blutgerinnungsfaktoren ohne gesicherte Indikation und ohne Kenntnis des Gerinnungsstatus |
|
|
| 2896 |
Prähospitale Heparingabe durch Notarzt bei Schlaganfall |
|
|
| 2895 |
Abbruch einer Thrombolyse bei Hirninfarkt aufgrund vermeintlicher Thrombopenie |
|
|
| 2890 |
Medikamente werden fehlerhaft und unleserlich geschrieben |
|
|
| 2888 |
Gestose mit Lungenödem |
|
|
| 2884 |
Falsche Laborwerte |
|
|
| 2882 |
Reinigungspersonal und Isolation |
|
|
| 2878 |
Fehlende Luftanschlüsse |
|
|
| 2877 |
Decken und gelbe Kittel |
|
|
| 2871 |
Therapieentscheidende Frage wird zeitlich verzögert gestellt |
|
|
| 2870 |
Im Rö-Thorax übersehene ZVK-Fehllage wird durch "unerklärliche" BGA- und BB-Befunde entdeckt |
|
|
| 2868 |
Wahlleistungsanträge |
|
|
| 2865 |
Verwechslungsmöglichkeiten bei Patientenpositioniervorrichtung |
|
|
| 2864 |
Führungsstab nicht aus Tubus zu entfernen |
|
|
| 2862 |
Falsche Eingruppierung von Privatpatienten |
|
|
| 2859 |
Hohe Verwechslungsgefahr:Jonosteril und Glucose 5% |
|
|
| 2858 |
Verwechslung BTM Medikament |
|
|
| 2854 |
Mangelnde Datenübertragung |
|
|
| 2848 |
Patient als Aussenlieger "untergegangen" |
|
|
| 2847 |
Verwechslung: Falschen Patienten in OP gefahren |
|
|
| 2844 |
Vergessene Medikamentengabe |
|
|
| 2842 |
Ampuwa-(Aqua)-Ampullen auf Tablett für i.v.-Zugänge |
|
|
| 2834 |
Unkenntnis von Gerätefunktion /-bedienung |
|
|
| 2832 |
Überwachung in der Notaufnahme |
|
|
| 2829 |
Medikamentenanordnungen mit nicht-gelisteten Medikamenten |
|
|
| 2825 |
Spritze mit Medikament versehentlich bei mehreren Patienten benutzt |
|
|
| 2824 |
Übernahme der Pflegetätigkeit: Anleitung zum Pumpen durch Station |
|
|
| 2823 |
Ungenügende Aufklärung vor Schlaf-Entzugs-EEG |
|
|
| 2820 |
Fehleinschätzung bei Schlaganfall |
|
|
| 2819 |
Verloren gegangene EKG-Befunde |
|
|
| 2818 |
Patient kurzfristig nicht beatmet aufgrund mehrerer ablenkender Faktoren |
|
|
| 2817 |
Deliranter Patient auf Intensivstation setzt beinahe sein Bett in Brand |
|
|
| 2812 |
Patient verlässt Überwachungsbereich ohne Kontrolle |
|
|
| 2809 |
Arzneimittelverwechslung |
|
|
| 2808 |
Fehlende Aufklärung |
|
|
| 2807 |
Fehlerhafte Essensbestellung per neuem "Web-Menüassistent" |
|
|
| 2795 |
Es betrifft PPR Neugeborene |
|
|
| 2793 |
Patient mit Langzeit-EKG-Untersuchung "schläft" |
|
|
| 2791 |
Falsches Langzeit-EKG ausgewertet und in Arztbrief geschrieben |
|
|
| 2790 |
Sturz nach Einnahme von Benzodiazepin |
|
|
| 2789 |
Sturz nach Einnahme von Lorazepam |
|
|
| 2783 |
Verabreichung von Gerinnungshemmer nicht stattgefunden |
|
|
| 2779 |
Phenprocoumongabe wurde übersehen |
|
|
| 2778 |
Dekubitus nach langer OP |
|
|
| 2776 |
Kein Morphin zur Spinalanästhesie |
|
|
| 2774 |
Latexhaltige Handschuhe kommen beinahe bei einem Patienten mit Latexallergie zum Einsatz |
|
|
| 2773 |
Nicht standardgemäße Nahtfixierung einer Thorax-Drainage führt zu Problemen beim Ziehen der TX-Drainage |
|
|
| 2772 |
unqualifizierter Krankentransport |
|
|
| 2770 |
Keine Arbeitskleidung seit mehreren Monaten |
|
|
| 2766 |
Kinderstation: Bei hohem Arbeitsaufwand bei einer Medikation Überdosis aufgezogen |
|
|
| 2765 |
Zugang zum Kreissaal nicht möglich während Notfall |
|
|
| 2764 |
Druckluftleitung nach Wartung nicht mehr geöffnet - Sauger funktioniert nicht |
|
|
| 2761 |
Allergische Reaktion nach Gabe eines Volumenersatzmittels |
|
|
| 2760 |
Beschädigung des Trachealkanülen-Cuffs durch Abklemmen mittels Kocherklemme |
|
|
| 2759 |
Unbemerktes Löschen eines Bestrahlungsfeldes bei der Simulation |
|
|
| 2756 |
Hypovolämie nach Darm-OP |
|
|
| 2755 |
Gerinnungshemmung bei SHT |
|
|
| 2754 |
Schnellstmögliche Rekanalisation |
|
|
| 2753 |
Arzneimittelinteraktionen |
|
|
| 2750 |
Chloralhydratüberdosierung |
|
|
| 2749 |
Wiegefehler bei Aufnahme |
|
|
| 2748 |
Lokalanästhetika bei den NaCl 0,9%igen Ampullen vorgefunden |
|
|
| 2745 |
Ungenügende Analgesie |
|
|
| 2740 |
Unbemerkt fehlerhafte ZVK-Anlage bei einem Kleinkind |
|
|
| 2738 |
Chaos in der Schrankbelegung |
|
|
| 2737 |
Pneumothorax durch APL-Ventileinstellung |
|
|
| 2735 |
Ungenügende OP-Vorbereitung |
|
|
| 2734 |
Fehlinformation über Konservenbereitstellung |
|
|
| 2731 |
OP-Programm |
|
|
| 2730 |
OP-Planung |
|
|
| 2728 |
Medikamentenverwechslung |
|
|
| 2727 |
Deutliche Verzögerung durch Unterbesetzung auf Station |
|
|
| 2726 |
Opiat zum Einschleusen ohne Überwachung |
|
|
| 2725 |
Lange Wartezeit bis zum Schnitt |
|
|
| 2723 |
Fehlen von Schutzkitteln für Iso-Zimmer |
|
|
| 2719 |
Bestrahlte Blutkonserve |
 |
|
| 2717 |
Pflegepersonalmangel |
|
|
| 2716 |
Änderung der Personalstrukturen im Pflegebereich |
|
|
| 2715 |
Patientenverwechslung bei Antibiotikagabe |
|
|
| 2714 |
Unbeabsichtigte Blutsperre |
|
|
| 2713 |
Falsches Insulin gespritzt |
|
|
| 2712 |
Unterbrechung der begleitenden Therapien bei Stationswechsel |
|
|
| 2706 |
Personelle Überlastungssituation im Kreißsaal |
|
|
| 2703 |
Fehler bei der Geburtseinleitung |
|
|
| 2701 |
Intraoperative Hyperkaliämie und Behandlung mit Hilfe einer Notfallchekliste |
|
|
| 2697 |
Anmeldeablauf |
|
|
| 2696 |
Veraltete Software |
|
|
| 2695 |
Rückenmarknahe Anästhesie bei Thrombozytopenie |
|
|
| 2694 |
Medikamentenverwechslung |
|
|
| 2693 |
Unterbrechung der Überwachung eines Patienten |
|
|
| 2692 |
OP-Management |
|
|
| 2691 |
Unsterile ZVK-Anlage |
|
|
| 2690 |
Ambulanz weigert sich aufzunehmen |
|
|
| 2689 |
Maligne Herzrythmusstörung bei AICD-Patient mit Mehrfachauslösung - Magnet findet sich nicht sofort im Bereich |
|
|
| 2688 |
2 dislozierte interskalenäre Plexuskatheter |
|
|
| 2687 |
Pneumonie verschleiert Hemisymptomatik |
|
|
| 2686 |
Fehlendes Neuromonitoring bei Carotis TEA |
|
|
| 2684 |
Ungelöste Arztbriefspeicherproblematik |
|
|
| 2683 |
Überwachung im Einleitraum |
|
|
| 2682 |
Dienstkleidung/ Arbeitsbedingungen für den Sommer |
|
|
| 2680 |
Gefährliche MTX-Überdosierung |
|
|
| 2679 |
Atemwegsverlegung bei Mundtrockenheit |
|
|
| 2676 |
Notfallequipment auf der Intensivstation unvollständig |
|
|
| 2675 |
OP-Präparat weggeworfen |
|
|
| 2673 |
PCA-line am Y-Stück fälschlicherweise abschraubbar |
|
|
| 2672 |
Nicht alle benötigten Neugeborenen-Maske im Kreissaal vorrätig |
|
|
| 2671 |
Mangelhaft ausgefüllter Perimedbogen und fehlende Aufklärung |
|
|
| 2670 |
Ambulanz möchte nicht aufnehmen |
|
|
| 2668 |
Insulingabe |
|
|
| 2661 |
Patient mit neurologischen Ausfällen |
|
|
| 2660 |
5-fache Adrenalin Dosis verabreicht |
|
|
| 2659 |
Laufrate Kaliumbypass |
|
|
| 2654 |
Befestigung Katheterbeutel |
|
|
| 2652 |
Nicht korrekte Patientenposition zu Beginn einer Bestrahlungssitzung |
|
|
| 2651 |
Unstimmigkeiten bei Traumaversorgung |
|
|
| 2648 |
Überdosierung Piperacillin/Tazobactam |
|
|
| 2647 |
Ständig wechselnde Medikamente |
|
|
| 2646 |
Trotz heparininduzierter Thrombozytopenie mit Heparinlösung MAT-Blut gesammelt und gewaschen |
|
|
| 2645 |
Unterzucker und Exsikose führen zu starker Verwirrtheit bei Fahrt in OP |
|
|
| 2643 |
Reinigungsdienst weckt um 6.30 Uhr die Patienten |
|
|
| 2642 |
Übervoller Chemotherapiebeutel |
|
|
| 2640 |
10-fache Adrenalin Dosis |
|
|
| 2637 |
Intraoperative Wachheit |
|
|
| 2635 |
Stürze von Patienten |
|
|
| 2633 |
Abgeklebte Sprechmembran bei Trachealkanüle |
|
|
| 2631 |
Ungleiche Verteilung von aufwendigen pflegebedürftigen Patienten (A3, PKMS)auf den Stationen |
|
|
| 2628 |
Inkompatible Infusionslösungen |
|
|
| 2627 |
Katecholamine am Volumenschenkel |
|
|
| 2626 |
Hebungsinfarkt übersehen |
|
|
| 2624 |
Schockraum nicht vorbereitet |
|
|
| 2623 |
Situation falsch eingeschätzt |
|
|
| 2622 |
Kind während der Fahrt nicht ausreichend gesichert |
|
|
| 2620 |
Falscher Ort in Einsatzmeldung |
|
|
| 2615 |
Hypoglykämie beinahe übersehen |
|
|
| 2611 |
Anmelden von Verbrennungsbett |
|
|
| 2603 |
Kein Monitoring auf Transport |
|
|
| 2590 |
Beatmungsparameter |
|
|
| 2585 |
Antibiotika Verabreichung |
|
|
| 2578 |
Patientenverwechslung |
|
|
| 2576 |
Mehrfachnarkose |
|
|
| 2575 |
Hickman-Katheter |
|
|
| 2573 |
Insulinfehlgabe |
|
|
| 2557 |
Bluttransfusion. Sicherheit durch regelmäßige RR Kontrolle gewährleistet? |
|
|
| 2555 |
Schweigepflicht gegenüber Angehörigen |
|
|
| 2551 |
PCA-Schmerzpumpe im kontinuierlichen Modus nach AWR |
|
|
| 2549 |
Hyperkaliämie |
|
|
| 2543 |
ZVK Anlage |
|
|
| 2542 |
Hygiene beim Legen eines arteriellen Zugangs |
|
|
| 2535 |
Rektum-CA, neoadjuvante Radiochemotherapie |
|
|
| 2534 |
Patientenverwechslungen auf Station bei Blutabnahme für das Labor |
|
|
| 2531 |
Metamizol-Überdosierung |
|
|
| 2529 |
Patientenübernahme vom OP auf die Intensivstation |
|
|
| 2528 |
Verschlusskonen zum Verschluss von Venenverweilkanülen!? |
|
|
| 2525 |
Ungenügende Wirkung von Cafedrin-Theodrenalin - zeitnahe Beschaffung von Noradrenalin ohne Verlassen des Patienten nicht gewährleistet |
|
|
| 2524 |
Patient nach Bronchoskopie auf der Allgemeinstation zyanotisch vorgefunden |
|
|
| 2523 |
Höhergradig bewusstseinseingeschränkter Patient erbricht im Bett |
|
|
| 2519 |
Vergessenes Bauchtuch |
|
|
| 2516 |
OP Feld nicht einsehbar |
|
|
| 2507 |
Verpackung des Beatmungsbeutels |
|
|
| 2505 |
Schlaf-EEG nicht durchgeführt |
|
|
| 2492 |
Pflegekraft gibt sich am Telefon als Arzt aus |
|
|
| 2487 |
Ungenügender Brandschutz |
|
|
| 2486 |
Team-Time-Out nicht durchgeführt |
|
|
| 2482 |
Persistierendes Foramen ovale des Erwachsenen - Einsetzen eines Luftfilters bei Anästhesie |
|
|
| 2481 |
Vermeintliche Fehlfunktion eine Transportbeatmungsgerätes |
|
|
| 2479 |
Antibiotikainkompatibilitäten |
|
|
| 2475 |
Verzögerte Patientenbehandlung |
|
|
| 2471 |
Arzneimittelwechselwirkung |
|
|
| 2469 |
Übernahme postoperativer Patienten |
|
|
| 2464 |
Bettenmanagement |
|
|
| 2463 |
Hygiene nicht beachtet |
|
|
| 2461 |
Transfusion bestrahlt/unbestrahlt |
|
|
| 2456 |
Verwechslung von Betablocker und Acetylsalicylsäure |
|
|
| 2455 |
Patientenschutz |
|
|
| 2453 |
Fehlende Konturen für Bildmatching zur Lagerungskontrolle |
|
|
| 2445 |
Schmerzmittel-Gabe an Schwangere |
|
|
| 2441 |
Versehentlich verfrühter Abschluss einer Therapie |
|
|
| 2439 |
Falsches Etikett auf Blutröhrchen |
|
|
| 2435 |
Verwechslung von Blutkonserven |
 |
|
| 2426 |
Fehltransfusion FFP |
|
|
| 2416 |
Arztbrief mit falscher Gesamtdosis; fehlende Eingabemöglichkeit |
|
|
| 2415 |
Patient mit Schluckstörung kann nicht abgesaugt werden |
|
|
| 2410 |
ständige Saalverschiebungen |
|
|
| 2408 |
Wäsche aus der Wäscherei |
|
|
| 2407 |
Unterschiedliche Heparindosierung der Ampullen |
|
|
| 2406 |
Verschiedene Patientennamen verhindern Zugriff auf Vorbefunde |
|
|
| 2403 |
Verwechslungsgefahr von PCA-Pumpen verschiedenen Inhalts |
|
|
| 2396 |
Fehltransfundiertes GFP |
|
|
| 2384 |
Doppelte Impfung |
|
|
| 2383 |
Heparin-Überdosierung |
|
|
| 2382 |
Opiat-Überdosierung |
|
|
| 2381 |
Patient mit Hyperkaliämie zur Notfalldialyse |
|
|
| 2377 |
Mangelnde EDV-Schulung der Ärzte |
|
|
| 2375 |
Standards zum Narkosegespräch werden individuell ausgelegt |
|
|
| 2374 |
Standards zum Narkosegespräch werden individuell ausgelegt |
|
|
| 2371 |
Verzögerter Transport eines akuten Stroke-Patienten |
|
|
| 2362 |
Ungenaue OP-Planung |
|
|
| 2355 |
VRE-Patient |
|
|
| 2349 |
Abgeklemmter Dauerkatheter nach Neoblasenanlage |
|
|
| 2348 |
Schwierigkeiten vor Thrombolyse |
|
|
| 2340 |
Überleitungsprobleme (fehlende ärztliche Entlassungsberichte) bei Verlegungen zwischen zwei Standorten |
|
|
| 2331 |
Datenmüll falsch entsorgt |
|
|
| 2330 |
Verwirrende Etiketten-Farbcodierung für Fentanyl und Effortil |
|
|
| 2326 |
Verzögerte Aufnahme eines Intensivpatienten |
|
|
| 2324 |
Perioperative Antibiotikagabe vergessen |
|
|
| 2319 |
Dokumentation der Vitalparameter- und Schmerzintensität ungenau |
|
|
| 2315 |
Präoperativ angeforderte Erythrozytenkonzentrate wurden nicht bereitgestellt |
|
|
| 2309 |
Operative Behandlung auf Basis unzulänglicher CT-Diagnostik geplant |
|
|
| 2306 |
Verbandwechsel von Venenverweilkanülen |
|
|
| 2300 |
Lagerung auf falschem OP-Tisch |
|
|
| 2299 |
Zeitlich sinnvolle Gabe der Antibiotikaprophylaxe perioperativ |
|
|
| 2297 |
Patient nach Sturz bekommt kein Schädel-CT |
|
|
| 2293 |
Verspätete Befundübermittlung nach Entlassung |
|
|
| 2290 |
Traumamanagement |
|
|
| 2288 |
Schimmel auf Brotscheiben |
|
|
| 2283 |
Abwesenheit des Stationsarztes von einer Intensivstation durch Röntgenaufnahmen |
|
|
| 2282 |
Falscher Seldingerdraht |
|
|
| 2279 |
Patient erhält TACE in Chirurgie |
|
|
| 2270 |
PDK Zwischenfall |
|
|
| 2269 |
Kein präoperatives EKG bei älterem Patienten mit bekannter KHK, |
|
|
| 2268 |
Patient wird nach großer Bauch-OP kreislaufinsuffizient - Hochgradige Aortenstenose erst postoperativ auf der Intensivstation diagnostiziert. |
|
|
| 2267 |
Oligurie / Harnstau durch festes Zuschrauben der Ureterenkatheter-Fixierung |
|
|
| 2266 |
Patient rutscht unbeaufsichtigt im OP-Vorraum vom OP-Tisch |
|
|
| 2254 |
Inkonsequente Aufgabendelegation |
|
|
| 2252 |
Nur eine Nacht zur Überwachung |
|
|
| 2250 |
Endoskopien mit Sedierung ohne adäquates Monitoring |
|
|
| 2249 |
Chirurgischer Eingriff in LA ohne venösen Zugang |
|
|
| 2245 |
Medikamentenverwechslung: Midazolam / Mivacurium |
|
|
| 2242 |
Beinahe fälschliche Insulingabe auf Grund eines falsch hohen Blutzuckerwertes |
|
|
| 2241 |
Falsche Laufraten-Einstellung bei Vancomycin Bypass |
|
|
| 2237 |
Versehentliches Entfernen eines Lumbalkatheters unter Antikoagulation |
|
|
| 2231 |
Nicht ausreichende Patientenüberwachung |
|
|
| 2229 |
Männliche Patienten auf einer operativen Gyn-Station |
|
|
| 2226 |
Bettenreinigung |
|
|
| 2225 |
Grundreinigung der Zimmer |
|
|
| 2220 |
Apotheke am Feiertag |
|
|
| 2216 |
Patient steigt aus Bett und stürzt |
|
|
| 2215 |
Patient von Notaufnahme nach ca. 30 Minuten noch nicht auf Station |
|
|
| 2210 |
Wegen Rückschlagventil arteriellen Zugang nicht erkannt |
|
|
| 2209 |
Bettenaufbereitung nicht zeitnah erfolgt |
|
|
| 2207 |
Pflegebegleitbericht von Pflegeheimen fehlt |
|
|
| 2197 |
Laborentnahmen von Ambulanzen |
|
|
| 2186 |
Einschwemmkatheter in Arterie statt Vene |
|
|
| 2185 |
Herzkatheterpatienten in der Onkologie |
|
|
| 2182 |
Visitenanordnung |
|
|
| 2179 |
Gabe von peroraler Midazolam-Lösung intravenös durch unbeschriftete Spritze |
|
|
| 2178 |
Assistenzärzte |
|
|
| 2177 |
Falsches Peep-Ventil in falscher Sterilisations-Kiste |
|
|
| 2171 |
Anordnung von Medikamenten bei Aufnahme eines Patienten |
|
|
| 2170 |
Sterile Sets für Anästhesie und Intensivstation |
|
|
| 2166 |
Gefahr der Sepsis bei zu lange liegenden Venenkathetern |
|
|
| 2152 |
Antikoagulation bei ambulantem Patienten mit Spinalanästhesie |
|
|
| 2150 |
falsche Akte + Patient in den OP gebracht |
|
|
| 2147 |
Auslösen vom Reaalarm |
|
|
| 2144 |
Scheuer-Wisch-Desinfektion nach MRSA Isolation - Vorhänge werden nicht abgehängt |
|
|
| 2133 |
Unklares Koma |
|
|
| 2131 |
Spitze des Dilatators bricht während ZVK-Anlage ab |
|
|
| 2127 |
Fehlende Blutgruppe bei Gefäßoperation |
|
|
| 2126 |
Fehlende Dokumentation bei Schmerzpumpenneubefüllung |
|
|
| 2125 |
Fehlende Doku einer PCEA-Pumpe |
|
|
| 2120 |
Starker Mangel an Klingelleisten |
|
|
| 2118 |
Mangelhafte Disziplin bei Team-TimeOut, dadurch übersehene Antibiotikaprophylaxe |
|
|
| 2116 |
Zustand Babywäsche |
|
|
| 2110 |
Prozessaudit II 2012 Aufnahme- und Entlassmanagement |
|
|
| 2108 |
Fehlende Blutkonserven bei Elektiv-OP |
|
|
| 2100 |
O2-Anschluss vergessen, Patiententransport |
|
|
| 2095 |
OP-Tisch-Beinhalterungen nicht ordnungsgemäss arretiert |
|
|
| 2080 |
Aufziehen von Ampullen |
|
|
| 2079 |
unsterile Zubereitung von Kurzinfusionen |
|
|
| 2072 |
Perfusorspritze für Peridualkatheter falsch bestückt |
|
|
| 2068 |
Haftfähigkeitsschreibungen |
|
|
| 2067 |
Konsil-Untersuchung im Isolationszimmer ohne Schutzmaßnahmen |
|
|
| 2065 |
Nicht ausreichende Überwachung |
|
|
| 2051 |
Verstoß gegen Hygieneregeln |
|
|
| 2035 |
Intraoperativ ohne DK - trotz Indikation |
|
|
| 2029 |
In Transporttasche vergessene Patientenakte verzögert Notfalltherapie |
|
|
| 2028 |
Aktuelle Patientendokumentation über 12 Stunden nicht auffindbar |
|
|
| 2027 |
Sturz eines Patienten aus dem Bett |
|
|
| 2009 |
Unnötige Armanlagerungen gefährden Patienten |
|
|
| 2004 |
Medikamenten-Tabletts sind nicht immer aktuell |
|
|
| 2002 |
Kurven - Anordnungsreiter nicht gezogen |
|
|
| 2001 |
Sterilgut |
|
|
| 1999 |
Hypoglykämie erst verzögert gemessen bei fehlendem Blutzuckermessgerät |
|
|
| 1996 |
Thoraxdrainage beim Transport abgeklemmt |
|
|
| 1994 |
Medikamentenverwechslung aufgrund Nicht-Verwendung von Normetiketten |
|
|
| 1991 |
Logoänderung der Dokumente durch QMB's |
|
|
| 1990 |
Einlauf |
|
|
| 1984 |
Patientenverwechslung bei Durchführung einer OP-Anmeldung im OP |
|
|
| 1980 |
Fehlende chirurgische OP-Einwilligung |
|
|
| 1976 |
Fehlende Kennzeichnung von infektiösen Betten zur Endreinigung in der Bettenzentrale |
|
|
| 1972 |
Medikament ohne Angabe von exakter Dosierung aus Apotheke |
|
|
| 1969 |
Wechsel Dreiwegehähne an zentralvenösen Kathetern |
|
|
| 1959 |
Notwendige Allergieprophylaxe nicht gegeben |
|
|
| 1957 |
Fehlende Bereitstellung von Erythrozytenkonzentraten |
|
|
| 1956 |
Medikamentenverwechselung |
|
|
| 1955 |
Ablage von Gegenständen im Patientenbett |
|
|
| 1949 |
Doppelgabe eines Thrombozyteaggregationshemmers |
|
|
| 1945 |
Nicht vorliegender Befund von Voroperation |
|
|
| 1943 |
Gestörter Informationsfluss |
|
|
| 1938 |
Paravasat-Management |
|
|
| 1937 |
Gefahr der doppelten postoperativen Schmerztherapie |
|
|
| 1933 |
Nicht beschriftete Perfusorspritze |
|
|
| 1930 |
Patient bewegt sich während Operation |
|
|
| 1917 |
RSI bei Ileus |
|
|
| 1906 |
Fehlende Blutgruppenbestimmung und Blutkonserven bei geplanter größerer Operation |
|
|
| 1902 |
Instrumente nicht auffindbar |
|
|
| 1899 |
Armausleger löst sich |
|
|
| 1898 |
Defekter Kauter |
|
|
| 1897 |
Patientenüberwachung |
|
|
| 1895 |
Femoraliskatheter |
|
|
| 1890 |
Angeordnetes EKG nicht geschrieben |
|
|
| 1889 |
Nicht gereinigte KM-Punktions-Sets |
|
|
| 1874 |
Blutdruck in Standbymodus ausgeschaltet und nicht wieder aktiviert. |
|
|
| 1865 |
Fehlerhafte Produktinformation auf Station |
|
|
| 1862 |
AED ohne Defipads |
 |
|
| 1823 |
Trachealkanülenwechsel mit Komplikationen |
|
|
| 1816 |
überstürzt vorgenommene Kindernarkose |
|
|
| 1815 |
Aspiration mit ARDS |
|
|
| 1808 |
V.A.C. abdominal Wechsel bei Intensivpatient |
|
|
| 1802 |
Überdosierung von Magnesium i.v. |
|
|
| 1780 |
Vermeidbare Stahlenbelastung bei einem Kind |
|
|
| 1741 |
Ausgelagerte internistische Patienten auf chirurgischen Stationen |
|
|
| 1740 |
OP Programme gefahrengeneigt ausgeschrieben |
|
|
| 1739 |
Mehrfachverwendung von Patientenetiketten |
|
|
| 1733 |
Absurdes Sign-In |
|
|
| 1731 |
Lockerer ZVK |
 |
|
| 1729 |
Blutransfusion von ungekeuztem Blut bei einer Operation |
|
|
| 1728 |
Verwechslung eines Opioids |
|
|
| 1723 |
Nicht einsatzfähige Absaugung |
|
|
| 1716 |
Fehlende Schmerzerfassung (Fallpfadanalyse) |
|
|
| 1709 |
Falsche Blutkonserve |
|
|
| 1707 |
Beinahe Sturz beim Umlagern |
|
|
| 1704 |
Akute Hirnblutung |
|
|
| 1700 |
Fehlende Wahlleistungsanträge |
|
|
| 1688 |
Fehlendes Monitoring |
|
|
| 1669 |
MRSA-Patient-I |
|
|
| 1655 |
Falsche Seite operiert |
 |
|
| 1651 |
Patientensicherung fehlerhaft. |
|
|
| 1650 |
Akzidentelle Entfernung eines ZVK |
|
|
| 1649 |
Präoperativer Check verhindert unerwünschte Ereignisse |
|
|
| 1646 |
Falsch programmierte geburtshilfliche Epiduralkatheter (EDK) Pumpe |
|
|
| 1644 |
Mangelnde Dekontamination |
|
|
| 1639 |
Vertauschte Laborprobe |
|
|
| 1634 |
Alarmierung für Notsectio |
|
|
| 1632 |
Leichter Hornhautschaden trotz Augenschutz und Pflaster |
|
|
| 1626 |
Lagerungsschaden |
|
|
| 1614 |
Fixierung von Arm vergessen |
|
|
| 1606 |
Opiatfehldosierung |
|
|
| 1604 |
Verstopfung eines Partikelfilters durch Falschanschluss einer fetthaltigen Ernährungslösung. |
 |
|
| 1603 |
Absaugvorrichtung nicht einsatzbereit |
|
|
| 1592 |
Eingeschränkte Verordnung für Mineralwasser. |
|
|
| 1591 |
Herzalarm |
|
|
| 1590 |
Falsche Dosierung in Akutsituation |
|
|
| 1585 |
Gerätefehler / Kein Reservesauerstoff |
|
|
| 1584 |
Blutentnahmeröhrchen mit falschen Patientenetiketten |
|
|
| 1579 |
Potentielle Gefahr der Verwechslung bei ähnlichlautenden Medikamenten. |
|
|
| 1575 |
NaCl 0,9% wird vor der Medikamentengabe verabreicht |
|
|
| 1572 |
NaCl o,9% Perfusor zum Offenhalten des Katecholaminschenkels bei niedriger Laufrate |
|
|
| 1568 |
Störung durch Rauchen vor dem Krankenhaus |
|
|
| 1563 |
OP-Sauger bei akuter Blutung im HNO-Bereich nicht einsatzfähig |
|
|
| 1551 |
Hygiene MRSA Checkliste |
|
|
| 1546 |
Kommunikationsprobleme bei der Versorgung eines Polytraumas |
|
|
| 1545 |
Extubation eines 2 Tage alten Säuglings während laufender OP |
|
|
| 1537 |
Regelmäßige Planung von intensivpflichtigen OPs über die Kapazitäten der Intensivstation |
|
|
| 1476 |
Falsche Heparingabe durch unterschiedliche Dosierungen auf den Stationen |
|
|
| 1475 |
Management einer schweren Sepsis |
|
|
| 1470 |
Lungenembolie durch vergessene Thromboseprophylaxe. |
|
|
| 1469 |
Narkose am Dialysetag |
|
|
| 1467 |
Umstellung der Schutzkleidung |
|
|
| 1461 |
Nicht aufgerüstete Absaugsysteme im Kreißsaal |
|
|
| 1458 |
Nicht magnetresonanztaugliche Gasbombe(Gasflasche) am MRI tauglichen Transportbeatmungsgerät montiert |
|
|
| 1457 |
Naropinpumpe an thorakalem Periduralkatheter mit Fehllage |
|
|
| 1456 |
Verschiedene Spritzenbeschriftungen im OP und auf der Intensiv |
|
|
| 1455 |
Spritzenaufkleber - Patient bei Wachheit relaxiert |
|
|
| 1454 |
Keine Zeit für die Einweisung neuer Geräte oder Testgeräte. Die teilweise im Notfall lebensrettend sein können, aufgrund von Zeitmangel |
|
|
| 1452 |
Zeitresourcen für´s Pflegepersonal werden eingespart, Sicherheitsgefährdung für Patienenten nicht auszuschliessen. |
|
|
| 1450 |
Sedierung zur PEG-Anlage bei tracheotomiertem Patienten ohne Sättigungsüberwachung. |
|
|
| 1449 |
Elektive Bauch-OP unter Metformin mit nachfolgender Lactatazidose |
|
|
| 1447 |
Notsectio im Kreißsaalbett, da Notsectiosaal nach elektiver Sectio (infektiös) noch nicht sauber |
|
|
| 1446 |
Notsectio im Kreisaal, da Notsectiosaal mit geplanter Sectio belegt |
|
|
| 1445 |
Hypothermer Patient wird an Schleuse extubiert |
|
|
| 1444 |
Umgang mit Katecholaminen am mehrlumigen ZVK |
|
|
| 1443 |
Verbandswechsel bei Patient mit multiresistentem Keim ohne Schutzkleidung |
|
|
| 1442 |
Kreislaufsituation bei septischem Patienten unterschätzt |
|
|
| 1440 |
Weitere OP in septischem OP ohne Zwischenreinigung geplant |
|
|
| 1438 |
Verkehrter Tubus in der Verpackung |
|
|
| 1435 |
Awareness bei der Einleitung |
|
|
| 1434 |
7 OPs teilen sich einen PDMS-Arbeitsplatz im OP. |
|
|
| 1433 |
Notfallwagen - Monitor/Defi Kabelsalat |
|
|
| 1432 |
Unkenntnis bei Medikamenteneingabe ins PDMS / ICM |
|
|
| 1431 |
Patient mit Tbc-Verdacht ging über AWR |
|
|
| 1430 |
Schlecht aufgefüllte Material- und Infusionsschränke führen zu Zeitverzögerungen beim Notfall |
|
|
| 1429 |
Probleme bei Planungsmanagement im OP außerhalb der Regelarbeitszeit |
|
|
| 1428 |
Kabel des arteriellen Druckalarmsystems diskonnektiert |
|
|
| 1410 |
Notfallverlegung außerhalb Regelarbeitszeit |
|
|
| 1406 |
Versehentliche Opiatüberdosierung durch Tablette mit doppelter Dosis |
|
|
| 1401 |
Überwachung eines peripheren Schmerzkatheters |
|
|
| 1400 |
Schockraumdiagnostik |
|
|
| 1398 |
Elektive Operation bei einem hochseptischen Patienten |
|
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| 1392 |
Medikamentenüberdosierung bei einem Frühgeborenen |
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| 1390 |
Patient nicht nüchtern |
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| 1389 |
Fehldokumentation im Op-Programm |
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| 1388 |
Nierenversagen nach Kontrastmittelgabe |
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| 1386 |
Fehlendes Patientenidentifikationsarmband |
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| 1378 |
Notrufmeldung aus OP geht an alle Oberärzte aber nicht an den Facharzt im Nachbarsaal |
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| 1374 |
Antibiose gegeben nach Hinweis "Patient hat Penicillinallergie" |
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| 1372 |
Zahnschaden nach Intubation |
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| 1371 |
Eingriff heute noch notwendig - 6-H-Nüchternheit abwarten oder nicht |
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| 1369 |
OP "heute" nicht mehr dringlich indiziert - Metformineinnahme - Bestellen in die Schleuse zur Prämedikation und zur Narkoseeinleitung |
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| 1366 |
Keine Infusionsadel bei einer Sectio |
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| 1364 |
Verfahrensanweisungen für Kopflagerung wurde nicht befolgt |
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| 1360 |
"Präoxygenierung" ohne aufgedrehte O2-Zufuhr |
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| 1359 |
Routinemäßiges Erfassen der Raumluft-SpO2 vor Medikamentenapplikation im OP-Bereich |
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| 1358 |
Wendeltubus bei laufendem Heparinperfusor |
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| 1354 |
Arterieller Katheter-Punktionsversuch in der Femoralarterie führt zu großem Hämatom |
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| 1348 |
Aspiration bei Maskenbeatmung (bei vorbekannter Hiatushernie - aber leerer Anamnese) |
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| 1344 |
Fehlermöglichkeiten bei intraabdomineller Messung |
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| 1342 |
Fragliche Wachheit des Patienten bei Defibrillation |
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| 1341 |
"Infusions"-Zusatz nicht sofort beschriftet |
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| 1340 |
Narkoseeinleitung trotz tachykardem Vorhofflimmern |
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| 1339 |
Difficult-Airway-Wagen bei schwieriger Intubation in OP-Schleuse eingeschlossen |
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| 1338 |
Unbemerkte Diskonnektion der Absaugung bei Neugeborenenversorgung nach Sectio |
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| 1336 |
Schmerzpatient für Akutschmerzdienst trotz umfangreichen Übergabekonzepts fast übersehen |
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| 1335 |
Keine Arzt-zu-Arzt-Übergabe auf der Überwachungsstation / Tachykardie wird verkannt |
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| 1334 |
ASS-Einnahme bei Überprüfung der Gerinnungssituation kurz vor Spinalanästhesie erkannt |
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| 1333 |
Sicherheit bei Narkoseeinleitung im chirurgischen Eingriffsraum |
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| 1332 |
Kalium-Infusion während Anästhesieeinleitung |
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| 1330 |
Verwechslung bei Patienten mit gleicher Verdachtsdiagnose und schwierigen Namen |
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| 1328 |
Kreislaufinstabilität nach intraoperativem Einführen einer dicken Magensonde |
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| 1327 |
Überwachung ambulanter Patienten postoperativ bei ausreichender kardiopulmonaler Stabiltät und voller Mobilität |
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| 1326 |
Paravenöse Applikation von Propofol |
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| 1325 |
Konventionelle Laryngoskopie nach erfolgreicher wachbronchoskopischer Intubation bei "V. a. schwierigem Atemweg" |
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| 1323 |
KCl-Zusatz in der frei laufenden Infusion auf der Normalstation |
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| 1316 |
Intraarterielle Applikation von Medikamenten |
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| 1301 |
Thrombosierter Dialysekatheter |
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| 1299 |
Identifikationarmband sitzt zu fest |
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| 1296 |
Intravenöse Regionalanästhesie |
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| 1287 |
Routinefragen beim Einschleusen der Patienten |
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| 1279 |
Verabreichung eines Cephalosporins trotz Allergie |
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| 1270 |
Routineextubation auf der Intensivstation außerhalb der Regelarbeitszeit |
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| 1268 |
Herabstürzender Gegenstand |
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| 1267 |
Instabilen Patienten zum Ausschleusen vom Monitoring genommen |
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| 1251 |
Parallelinfusion, patientenferner Drei-Wege-Hähne |
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| 1249 |
Nummer des Dienstpiepsers auf der Intensivstation nicht bekannt |
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| 1248 |
Zyanose bei Einschwemmung von blauem Farbstoff |
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| 1242 |
Wartezeit auf Blutkonserven bei dringlichen OP`s |
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| 1238 |
Perioperatives Beatmungsproblem |
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| 1226 |
Medikamentenkontrolle vor Gabe |
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| 1225 |
Fehlende Kapnometrie bei Verlegung |
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| 1224 |
Durchführung einer Gegenkontrolle |
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| 1206 |
Hb-Abfall nach Extremitäten-OP |
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| 1205 |
Antibiotikaanordnung nicht durchgeführt |
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| 1202 |
Arterielle Fehlpunktion, statt venös, wegen Verwendung eines Rückschlagventiles erst verzögert erkannt |
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| 1184 |
Verständigung Intensiv-Hintergrund bei kritischem Patienten fehlgeschlagen |
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| 1177 |
Kompressionsstrümpfe |
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| 1161 |
Blutdruckabfall durch verschlossene Katecholaminlines |
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| 1158 |
Isolationspatient im Raucherbereich |
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| 1145 |
Augenschmerzen nach OP |
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| 1144 |
Hinwegsetzen über hausweit gültige Vorgehensweisen |
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| 1138 |
Cuffdruck Manometer - Dekonnektion mit Aspirationsgefahr |
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| 1134 |
Fehlerhafte Medikamentendosierung: Heparin |
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| 1130 |
Neu eigeführt: Farbcodierte Spritzenmedikamente |
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| 1129 |
Aufnahmestandard geplante Aufnahme wird nicht eingehalten |
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| 1124 |
Postreanimationsphase ohne 12-Kanal-EKG |
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| 1121 |
Verwechslung von Patienten bei der Aufnahme |
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| 1115 |
Hygienemangel bei manueller Aufbereitung eines Bronchoskops |
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| 1108 |
Schmerzpumpe an Arterienkanüle angeschlossen |
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| 1104 |
Thromboseprophylaxe erst auf Nachfrage des Patienten |
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| 1102 |
Heftige lokale Reaktion auf Kontrastmittelapplikation bei bekannter Kontrastmittelallergie |
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| 1062 |
Luftkissenmatratze auf normale Matratze gelegt |
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| 1060 |
Keine einheitlichen Standardalarmgrenzen bei Inbetriebnahme der Monitore im OP-bereich |
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| 1055 |
Hygienestandards |
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| 1051 |
Namenloses EKG kann keinem Patienten zugeordnet werden |
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| 1036 |
Fehlender Zugang bei Reanimation |
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| 1034 |
Verwechslung von Blutröhrchen führt zu wiederholten falschen Laborwerten |
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| 1026 |
Blutabnahme für eine Kreuzprobe in ein unbeschriftetes Röhrchen |
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| 1022 |
Reserve-Sauerstoffflasche im Fahrzeug |
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| 1008 |
Aufnahmeproblem für kritisch krankes Kind |
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| 1000 |
Spät erkannter Pneumothorax nach Portanlage in Lokalanästhesie |
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| 985 |
Medikamentenallergie auf Paracetamol i.v. |
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| 977 |
Rückfluss von Wasser aus dem Beatmungssystem in die Lunge des Patienten |
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| 971 |
Sättigungsabfall bei Kind im Aufwachraum bei liegender Larynxmaske |
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| 963 |
OP-Freigabe für Elektiveingriff trotz Infekt |
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| 960 |
Keine einheitliche Struktur in Anästhesiewägen |
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| 955 |
Unbeabsichtigter Remifentanil-Bolus bei Patientenübernahme |
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| 947 |
Gefahren des Nachfüllens von Einzelampullen (hier: Droperidol im Fach von Etilefrin) |
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| 939 |
Problem mit unzureichendem Narkosegerätetest |
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| 938 |
Patientenverwechslung beim Einschleusen in den OP |
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| 929 |
Beinahe Nervenblockade auf der falschen Seite |
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| 926 |
fast 10-fache Medikamentendosis verabreicht mittels Infusion |
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| 925 |
hohe Dosis Kalium frei laufend über peripheren Venenzugang ... |
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| 916 |
Fehlende Medikamente bei Intensivtransport |
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| 912 |
ZVK-Schenkel ohne Infusion bei Verlegung - Mögliche Ursache für Luftembolie? |
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| 867 |
Hygienemängel bei Umgang mit Wäsche |
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| 861 |
Warnung vor Verwechselbarkeit unterschiedlicher Infusionen |
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| 858 |
Medikamentenverwechslung Glucoseinfusion und Morphinhydrochlorid (beim "Bekleben" im Laminar air flow vertauscht) |
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| 857 |
Besonderheiten bei der Medikamentenverabreichung von Amphotericin B |
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| 855 |
Infusionssystem ohne Rückschlagventil bei Notsectio |
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| 850 |
Opioidüberdosierung bei Frühgeborenem wegen unvollständiger Dosierungsangabe |
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| 772 |
OP: Kreislaufkontrolle 1x pro Schicht bei PDK und PCA |
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| 719 |
Nichtverfügbarkeit von Spezialprothese erst während der OP aufgefallen |
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| 707 |
Kreislaufstillstand durch Verwechslung von NaCl mit Kaliumchlorid |
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| 706 |
Unerkanntes Beatmungsproblem bei Transport ohne ausreichendes Monitoring |
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| 705 |
Postoperativer Transport von Säugling nach langdauernder Operation |
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| 699 |
Hypoxie bei unmöglicher Intubation während Narkoseeinleitung |
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| 697 |
Versehentliche Überdosierung von Ropivacain beim Kaudalblock |
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| 694 |
Missverständnis bei Medikamentendosierung Chloralhydrat |
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| 663 |
Unvollständiges Material bei Verlegungsfahrt eines Kindes mittels KTW |
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| 652 |
Falsche Werte für invasive Blutdruckmessung bei heruntergefallenem Druckdom |
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| 647 |
Verwechslung der Unterlagen bei Patienten zur OP |
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| 646 |
Überdosierung von Lithiumcarbonat durch unleserliche Anordnung |
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| 609 |
Patienten Übergabe OP zur IMC |
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| 557 |
falscher Patient im OP |
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| 556 |
Hypokaliämie |
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| 554 |
Beatmungsgerät falsch zusammengebaut |
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| 539 |
Sättigungsabfall im Aufwachraum durch Opioidüberhang |
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| 524 |
Defekt eines alten Intensivbettes bei instabilem Patienten |
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| 523 |
Paravenöse Injektion bei Einleitung zur Notsectio |
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| 506 |
Aspiration im CT |
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| 493 |
Durchfahrt durch OP-Flur erschwert |
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| 490 |
Bei Trachealkanülendislokation kein Kilianspatel aufzufinden |
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| 488 |
Gefahr bei Organisation der Entlassung ambulant operierter Patienten |
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| 487 |
Gefahren durch Doppelbelastung des aufsichtführenden Anästhesisten |
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| 486 |
Doppelbelastung bzw. reduzierte Sicherheit während Narkose durch Einführung eines neuen Krankenhaus-Informations-Systems (KIS) |
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| 483 |
Unbemerkter unbefugter Zutritt zur Wachstation |
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| 472 |
allgemeiner Zeitdruck im OP |
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| 465 |
Analgesie im Rettungsdienst ohne Basismonitoring |
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| 464 |
Hygiene bei isolierten Patienten |
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| 447 |
Untersuchungsergebnisse ohne stattgefundene Untersuchung in die Patientenakte eingetragen |
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| 400 |
beatmeter Verlegungstransport in externe Klinik ohne Kapnometrie |
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| 227 |
Monitoralarme ausgeschaltet im Aufwachraum |
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| 214 |
Fehlender Augenschutz während Kraniotomie |
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| 213 |
Verdampfer bei Narkoseeinleitung von Vorpatient noch offen |
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| 205 |
Unbemerkte einseitige Intubation in auswärtigem KH |
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| 204 |
Grosse Blutdruckschwankungen durch fehlendes Rückschlagventil bei peripherer Arterenolgabe |
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| 197 |
Zu frühe Abbestellung eines anfliegenden RTH |
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| 185 |
Fehlendes Notfallmedikament im Narkosewagen |
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| 173 |
Gefahr lagerungsbedingter Nervenläsionen bei ungeeigneten Armstützen |
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| 150 |
Problem mit Augensalben im OP |
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| 143 |
Probleme bei Reanimation mit neuen/alten Richtlinien |
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| 129 |
Katecholaminstopp und fehlendes Monitoring bei Transport aus dem OP |
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| 111 |
Vergessener arterieller Katheter bei Verlegung aus Aufwachraum |
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| 110 |
Neuer ZVK versehentlich gleich wieder entfernt |
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| 106 |
Allergische Reaktion auf Novalgin |
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| 104 |
Hygieneverstoß durch Chirurgie |
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| 99 |
unbemerkte Hyperventilation |
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| 71 |
Dosierungsfehler bei Perfusor / Einheiten |
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| 70 |
Propofolperfusor versehentlich auf falscher Laufrate (Einheiten) |
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