|
| 5310 |
Schlecht eingestellter Blutzucker |
 |
 |
| 5024 |
Narkosegerät schwer zugänglich |
 |
|
| 4997 |
Zusätzliche Erschwerung der Atemwegssicherung |
|
|
| 4808 |
Prämedikation bei Notfall |
|
|
| 4479 |
Potenziell gefährliche Fehlentscheidung |
|
|
| 4384 |
Infusion verwechselt |
 |
|
| 4332 |
Sonographiegerät im Schockraum |
|
|
| 4325 |
Hypertonie oder Volumenmangel? |
|
|
| 4185 |
Eile schadet Qualität |
|
|
| 4166 |
Bekanntes Problem übersehen |
|
|
| 4014 |
Falsch eingepackt |
|
|
| 3937 |
Falsches Verfahren doch richtig |
|
|
| 3917 |
Medikamentenverwechslung: Cephazolin - Oxytocin |
|
|
| 3855 |
Hypoxie bei Ex-Frühchen nach Seitdrehung während Ausleitung |
|
|
| 3736 |
Frühchen erleidet Hypoxie nach Narkose |
|
|
| 3716 |
Polytrauma |
|
|
| 3702 |
Ausfall Videolaryngoskop während schwieriger Intubation |
 |
|
| 3459 |
Versehentliche Mehfachgabe |
|
|
| 3386 |
Stolperfalle im OP |
 |
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| 3381 |
Defektes Transportbeatmungsgerät |
|
|
| 3273 |
Intraoperative Hypothermie |
|
|
| 3239 |
Noradrenalin-Gabe |
|
|
| 3200 |
Schwieriger Atemweg |
|
|
| 3055 |
Dringende Notfall-OP wird erst verzögert bestellt |
|
|
| 3044 |
Defekter CO2 Absorber |
|
|
| 3034 |
Bekannter schwieriger Atemweg - wichtige Zusatzinformationen waren nicht abgeklärt |
 |
|
| 3002 |
Spinalnadel (G27) bei Punktion unbemerkt abgebrochen |
|
|
| 2988 |
Keine Chili/Telemedizin im OP möglich |
|
|
| 2955 |
Doppelbolus |
|
|
| 2945 |
Ausfall CITRIX/SAP/EPIAS |
|
|
| 2939 |
Jod-"Unverträglichkeit" wird übersehen |
|
|
| 2937 |
Atemstillstand bei verstopfter Trachealkanüle |
|
|
| 2935 |
Propofolperfusor statt standby, gestartet |
|
|
| 2904 |
Falscher Patient in OP eingeschleust |
|
|
| 2854 |
Mangelnde Datenübertragung |
 |
|
| 2774 |
Latexhaltige Handschuhe kommen beinahe bei einem Patienten mit Latexallergie zum Einsatz |
|
|
| 2773 |
Nicht standardgemäße Nahtfixierung einer Thorax-Drainage führt zu Problemen beim Ziehen der TX-Drainage |
|
|
| 2764 |
Druckluftleitung nach Wartung nicht mehr geöffnet - Sauger funktioniert nicht |
|
|
| 2750 |
Chloralhydratüberdosierung |
|
|
| 2748 |
Lokalanästhetika bei den NaCl 0,9%igen Ampullen vorgefunden |
|
|
| 2744 |
Defekter Perfusor |
|
|
| 2740 |
Unbemerkt fehlerhafte ZVK-Anlage bei einem Kleinkind |
|
|
| 2737 |
Pneumothorax durch APL-Ventileinstellung |
|
|
| 2736 |
Langes warten bei Notfalleingriffen |
|
|
| 2735 |
Ungenügende OP-Vorbereitung |
|
|
| 2734 |
Fehlinformation über Konservenbereitstellung |
|
|
| 2731 |
OP-Programm |
|
|
| 2726 |
Opiat zum Einschleusen ohne Ãœberwachung |
|
|
| 2725 |
Lange Wartezeit bis zum Schnitt |
|
|
| 2722 |
Herzalarm deaktiviert |
|
|
| 2700 |
Ausfall Lüftung im ambulanten OP Zentrum |
|
|
| 2692 |
OP-Management |
|
|
| 2691 |
Unsterile ZVK-Anlage |
|
|
| 2683 |
Ãœberwachung im Einleitraum |
|
|
| 2645 |
Unterzucker und Exsikose führen zu starker Verwirrtheit bei Fahrt in OP |
|
|
| 2637 |
Intraoperative Wachheit |
|
|
| 2576 |
Mehrfachnarkose |
|
|
| 2561 |
Abgeknickte Verlängerung am 3-Wege Hahn |
|
|
| 2529 |
Patientenübernahme vom OP auf die Intensivstation |
 |
|
| 2527 |
Alarmierung zur Notsectio |
|
|
| 2525 |
Ungenügende Wirkung von Cafedrin-Theodrenalin - zeitnahe Beschaffung von Noradrenalin ohne Verlassen des Patienten nicht gewährleistet |
|
|
| 2523 |
Höhergradig bewusstseinseingeschränkter Patient erbricht im Bett |
|
|
| 2503 |
Beatmeter Patient ohne Intensivplatz |
|
|
| 2410 |
ständige Saalverschiebungen |
|
|
| 2403 |
Verwechslungsgefahr von PCA-Pumpen verschiedenen Inhalts |
 |
|
| 2378 |
Notarzt in der Prämedikationssprechstunde nur bedingt hilfreich |
|
|
| 2375 |
Standards zum Narkosegespräch werden individuell ausgelegt |
|
|
| 2373 |
Mangelnde Datenübertragung zwischen Narkoseprogramm und Kliniksoftware |
|
|
| 2366 |
Erreichbarkeit der Anästhesie Pflege |
|
|
| 2359 |
"Fremdkörper" erschwert neben Sekretkrusten das Einführen einer Trachealkanüle mit Cuff |
|
|
| 2330 |
Verwirrende Etiketten-Farbcodierung für Fentanyl und Effortil |
 |
|
| 2328 |
Mangelhaftes Wäremanagement für Patienten |
 |
|
| 2324 |
Perioperative Antibiotikagabe vergessen |
|
|
| 2315 |
Präoperativ angeforderte Erythrozytenkonzentrate wurden nicht bereitgestellt |
|
|
| 2307 |
Ladegerät Perfusor in gefährlicher Position |
|
|
| 2300 |
Lagerung auf falschem OP-Tisch |
|
|
| 2299 |
Zeitlich sinnvolle Gabe der Antibiotikaprophylaxe perioperativ |
 |
|
| 2245 |
Medikamentenverwechslung: Midazolam / Mivacurium |
|
|
| 2240 |
Patientenzimmer mit verstorbenen Patient nicht als solches gekennzeichnet |
|
|
| 2208 |
Lesbarkeit Arztanordnung unzureichend |
|
|
| 2200 |
Elektronisch gespeicherte Röntgenbilder werden nur mit Familiennamen/Vornamen (ohne Geburtsdatum) angezeigt |
|
|
| 2193 |
Ausfall Absaugeinheit während Intubationsversuch bei massiv blutigem Pharynx |
|
|
| 2156 |
Nüchternheit bei Patienten mit Vacuseal ist sehr lange |
|
|
| 2148 |
Medikamentenverwechslung Noradrenalin /Adrenalin |
|
|
| 2147 |
Auslösen vom Reaalarm |
|
|
| 2140 |
Narkosegasflasche auf dem Transportweg zerbrochen |
|
|
| 2138 |
Patient mit Schädelbruch in Notaufnahme |
|
|
| 2133 |
Unklares Koma |
|
|
| 2128 |
Unvollständiges Ventil an Transportbeatmungsgerät |
|
|
| 2100 |
O2-Anschluss vergessen, Patiententransport |
|
|
| 2095 |
OP-Tisch-Beinhalterungen nicht ordnungsgemäss arretiert |
|
|
| 2094 |
falsch niedrige Messwerte von Beatmungsmesswerten bei Beatmungsbeginn im Saal |
|
|
| 2090 |
Infektiösität eines Patienten nicht kommuniziert -> als 2. OP-Punkt geplant |
|
|
| 2085 |
Disbalancen im O2-Versorgungssystem Intensivstation und Anästhesie durch Narkosegerät |
|
|
| 2072 |
Perfusorspritze für Peridualkatheter falsch bestückt |
|
|
| 2064 |
Keine Information an Anästhesiearzt über zunehmende Neurologie bei PDK |
|
|
| 2062 |
Handhabungsprobleme mit ungewohntem Beatmungsgerät im Schockraum |
|
|
| 2061 |
Atemstillstand während wach-bronchoskopischer Intubation |
|
|
| 2051 |
Verstoß gegen Hygieneregeln |
|
|
| 2042 |
Patient mit straken Schmerzen wird 1 Tag bis zur Op gewartet |
|
|
| 2041 |
Patient mehrere Tage nüchtern |
|
|
| 2020 |
Monitorfehler - falsch niedrige Sättigung |
|
|
| 2009 |
Unnötige Armanlagerungen gefährden Patienten |
|
|
| 2005 |
Angehörige während Kurznarkose im Raum |
 |
|
| 1969 |
Wechsel Dreiwegehähne an zentralvenösen Kathetern |
|
|
| 1958 |
Elektiver Eingriff ohne vorhergehende Einverständniserklärung zur Anästhesie |
|
|
| 1957 |
Fehlende Bereitstellung von Erythrozytenkonzentraten |
|
|
| 1956 |
Medikamentenverwechselung |
|
|
| 1955 |
Ablage von Gegenständen im Patientenbett |
|
|
| 1954 |
Kinder rennen in ZNA herum, spielen im Schockraum |
|
|
| 1951 |
Infusionssystem |
|
|
| 1946 |
Hypotonie wurde nicht bemerkt |
|
|
| 1937 |
Gefahr der doppelten postoperativen Schmerztherapie |
|
|
| 1931 |
Ausfall Perfusor-Akku |
|
|
| 1930 |
Patient bewegt sich während Operation |
|
|
| 1927 |
Medikamentengabe / Verwechslung bei Ãœberbelegung |
|
|
| 1917 |
RSI bei Ileus |
|
|
| 1906 |
Fehlende Blutgruppenbestimmung und Blutkonserven bei geplanter größerer Operation |
|
|
| 1897 |
Patientenüberwachung |
|
|
| 1890 |
Angeordnetes EKG nicht geschrieben |
|
|
| 1874 |
Blutdruck in Standbymodus ausgeschaltet und nicht wieder aktiviert. |
|
|
| 1856 |
Organisation Notfallsectio |
|
|
| 1855 |
Fehlanschluß einer Schmerzpumpe |
|
|
| 1833 |
Intravenöse Lokalanästhetikagabe |
|
|
| 1832 |
Versehentliche Injektion von Ropivacain intravenös |
|
|
| 1823 |
Trachealkanülenwechsel mit Komplikationen |
|
|
| 1817 |
Nicht eingespannte Propofol-Perfusorspritze führt zur unbeabsichtigten Propfolgabe |
|
|
| 1815 |
Aspiration mit ARDS |
|
|
| 1803 |
Schwere allergische Reaktion bei bekannter Latexallergie |
|
|
| 1778 |
ZVK-Anlage und Pleurapunktion |
|
|
| 1776 |
Lokalanästhesie trotz Kontraindikation |
|
|
| 1773 |
Narkoseverfahren |
|
|
| 1770 |
SpA führt zur zu geringen Anästhesieausbreitung |
|
|
| 1769 |
Patient kommt erneut mit einer tachykarden Herzrhythmusstörung in den OP |
|
|
| 1768 |
Hypotonie und Anämie führen zu neurologischer Symptomatik |
|
|
| 1761 |
Venenverweilkanüle in Arterie |
|
|
| 1745 |
Patient mit Trachealkanüle konnte nicht abgesaugt werden |
|
|
| 1733 |
Absurdes Sign-In |
|
|
| 1729 |
Blutransfusion von ungekeuztem Blut bei einer Operation |
|
|
| 1728 |
Verwechslung eines Opioids |
|
|
| 1722 |
Änderung der Analgesieanordnungsbögen |
|
|
| 1707 |
Beinahe Sturz beim Umlagern |
|
|
| 1696 |
Diskonnektion bei Highflow-Infusionssystem |
|
|
| 1690 |
Verwechslungsgefahr Betäubungsmittel Alfentanil, Piritramid, Sufentanil |
|
|
| 1688 |
Fehlendes Monitoring |
|
|
| 1687 |
Verwechslung des Narkoseprotokolls mit dem Risikodokumentationsformular |
|
|
| 1676 |
Neues Medizinprodukt |
|
|
| 1673 |
Akzidentelle Carotispunktion bei Anlage eines zentralen Venenkatheters |
|
|
| 1651 |
Patientensicherung fehlerhaft. |
|
|
| 1649 |
Präoperativer Check verhindert unerwünschte Ereignisse |
|
|
| 1635 |
Dislokation eines Blasenkatheters |
|
|
| 1634 |
Alarmierung für Notsectio |
|
|
| 1632 |
Leichter Hornhautschaden trotz Augenschutz und Pflaster |
|
|
| 1629 |
Medikamentenfehldosierung bei falscher Konzentration eines in zwei Konzentrationen vorrätigen Medikamentes. |
|
|
| 1626 |
Lagerungsschaden |
|
|
| 1622 |
Arzt bei regionaler Anästhesie nicht im OP-Saal |
|
|
| 1615 |
Vigilanzminderung bei Verdacht auf intravasaler Lokalanästhesiegabe |
|
|
| 1614 |
Fixierung von Arm vergessen |
|
|
| 1608 |
Keine automatische Dosisreduzierung im TCI (target controlled infusion) Modus |
|
|
| 1596 |
Komplikation nach Anlegen eines ZVK |
|
|
| 1573 |
Verwechslung von Patientenbetten im Aufwachraum |
|
|
| 1563 |
OP-Sauger bei akuter Blutung im HNO-Bereich nicht einsatzfähig |
|
|
| 1547 |
Angeforderter Pädiater aus benachbarter Klinik steht nicht sofort im Kreissaal zur Verfügung |
|
|
| 1546 |
Kommunikationsprobleme bei der Versorgung eines Polytraumas |
|
|
| 1540 |
Insuffiziente OP-Anmeldung und Patientenversorgung bei lebensbedrohlicher GI-Blutung |
|
|
| 1538 |
Temperatursonde lässt sich am OP-Ende nicht entfernen |
|
|
| 1537 |
Regelmäßige Planung von intensivpflichtigen OPs über die Kapazitäten der Intensivstation |
|
|
| 1536 |
BIS-Erhöhung nach Diskonnektion der Propofol-Perfusorleitung |
|
|
| 1505 |
Enges Op Hemd stranguliert Patienten |
|
|
| 1499 |
Hoher Anfall von Notfällen im BD-Dienst |
|
|
| 1497 |
Beinahesturz beim Umlagern |
|
|
| 1495 |
Diskonnektion von allen Ãœberwachungskabeln und Tubus bei Bauchlagerung |
|
|
| 1494 |
Unbemerkt teilweise dislozierter ZVK |
|
|
| 1490 |
Intraoperativ aufgetretene allergische Reaktion wird nur mündlich weitergegeben |
|
|
| 1488 |
Beatmungsschläuche falsch angesteckt |
|
|
| 1486 |
Allergie bekannt - trotzdem versehentlich "allergenes" Medikament angeordnet
|
|
|
| 1484 |
Verzögertes Eintreffen des Arztes bei Angina-pectoris-Symptomatik im Aufwachraum |
|
|
| 1478 |
Grundkonfiguration des Monitors erhöht Wahrscheinlichkeit einer fehlenden Blutdrucküberwachung |
|
|
| 1457 |
Naropinpumpe an thorakalem Periduralkatheter mit Fehllage |
|
|
| 1456 |
Verschiedene Spritzenbeschriftungen im OP und auf der Intensiv |
|
|
| 1454 |
Keine Zeit für die Einweisung neuer Geräte oder Testgeräte. Die teilweise im Notfall lebensrettend sein können, aufgrund von Zeitmangel |
|
|
| 1452 |
Zeitresourcen für´s Pflegepersonal werden eingespart, Sicherheitsgefährdung für Patienenten nicht auszuschliessen. |
|
|
| 1434 |
7 OPs teilen sich einen PDMS-Arbeitsplatz im OP. |
|
|
| 1432 |
Unkenntnis bei Medikamenteneingabe ins PDMS / ICM |
|
|
| 1431 |
Patient mit Tbc-Verdacht ging über AWR |
|
|
| 1417 |
Lösung gefunden für das Anbringen von Absaugeinheiten |
|
|
| 1415 |
Medikamentenverwechslung: Naropin 0,2 mit Naropin 0,5 |
|
|
| 1414 |
Allergie wird nach Prämedikation nicht weitergegeben |
|
|
| 1413 |
Unerwartet schwieriger Atemweg |
|
|
| 1412 |
Durch Kommunikationsproblem kein Equipment für fiberoptische Intubation vorbereitet |
|
|
| 1407 |
Tubus unvollständig bei wacher fiberoptisch nasaler Intubation |
|
|
| 1404 |
Ausfall des Monitors bei kurzer Akkulebensdauer |
|
|
| 1401 |
Ãœberwachung eines peripheren Schmerzkatheters |
|
|
| 1400 |
Schockraumdiagnostik |
|
|
| 1393 |
Opiatüberdosierung |
|
|
| 1390 |
Patient nicht nüchtern |
|
|
| 1386 |
Fehlendes Patientenidentifikationsarmband |
|
|
| 1382 |
Fresh-Frozen-Plasma-Mikrowelle nicht bekannt |
|
|
| 1366 |
Keine Infusionsadel bei einer Sectio |
|
|
| 1365 |
Reanimation bei Aspiration |
|
|
| 1359 |
Routinemäßiges Erfassen der Raumluft-SpO2 vor Medikamentenapplikation im OP-Bereich |
|
|
| 1358 |
Wendeltubus bei laufendem Heparinperfusor |
|
|
| 1353 |
Reanimationsalarm ausserhalb des Krankenhauses |
|
|
| 1352 |
Anordnung von Metamizol bei Metamizolallergie |
|
|
| 1350 |
Zu schnelle Magnesium-Applikation |
|
|
| 1348 |
Aspiration bei Maskenbeatmung (bei vorbekannter Hiatushernie - aber leerer Anamnese) |
|
|
| 1346 |
Seitenverwechslung im Bereich Anästhesie |
|
|
| 1345 |
Aktenverwechslung - Patient wird beinahe im falschen Saal abgegeben |
|
|
| 1341 |
"Infusions"-Zusatz nicht sofort beschriftet |
|
|
| 1340 |
Narkoseeinleitung trotz tachykardem Vorhofflimmern |
|
|
| 1338 |
Unbemerkte Diskonnektion der Absaugung bei Neugeborenenversorgung nach Sectio |
|
|
| 1337 |
Anregung: Regelmäßiges Legen einer Magensonde bei Larynxmasken in der Kinderanästhesie |
|
|
| 1336 |
Schmerzpatient für Akutschmerzdienst trotz umfangreichen Übergabekonzepts fast übersehen |
|
|
| 1334 |
ASS-Einnahme bei Überprüfung der Gerinnungssituation kurz vor Spinalanästhesie erkannt |
|
|
| 1333 |
Sicherheit bei Narkoseeinleitung im chirurgischen Eingriffsraum |
|
|
| 1332 |
Kalium-Infusion während Anästhesieeinleitung |
|
|
| 1330 |
Verwechslung bei Patienten mit gleicher Verdachtsdiagnose und schwierigen Namen |
|
|
| 1328 |
Kreislaufinstabilität nach intraoperativem Einführen einer dicken Magensonde |
|
|
| 1327 |
Überwachung ambulanter Patienten postoperativ bei ausreichender kardiopulmonaler Stabiltät und voller Mobilität |
|
|
| 1326 |
Paravenöse Applikation von Propofol |
|
|
| 1325 |
Konventionelle Laryngoskopie nach erfolgreicher wachbronchoskopischer Intubation bei "V. a. schwierigem Atemweg" |
|
|
| 1324 |
Übersehene Hypoglykämie perioperativ bei Patienten mit septischem Geschehen |
|
|
| 1321 |
Vermeidbar unerwartet schwierige Intubation bei fehlender Akte |
|
|
| 1320 |
Notfallalarm aus dem Aufwachraum wird auf Intensivstation, nicht aber im OP wahrgenommen |
|
|
| 1319 |
Frischgasflow fällt während der Einleitung aus |
|
|
| 1316 |
Intraarterielle Applikation von Medikamenten |
|
|
| 1311 |
Kreislaufinstabilität bei Fahrt aus OP-Saal zur OP-Schleuse |
|
|
| 1296 |
Intravenöse Regionalanästhesie |
|
|
| 1284 |
Kommunikationsproblem beim Herzalarm |
|
|
| 1279 |
Verabreichung eines Cephalosporins trotz Allergie |
|
|
| 1273 |
Kreuzblut beim Polytrauma |
|
|
| 1272 |
Rechtzeitige Kenntnis von OP-Planungs-relevanten blutgruppenserologischen Ergebnissen. |
|
|
| 1256 |
mangelnde Kommunikation bei Arzt-Arzt-Wechsel während Einleitung |
|
|
| 1255 |
Verwechslung Cis-Atracurium mit Mivacurium |
|
|
| 1251 |
Parallelinfusion, patientenferner Drei-Wege-Hähne |
 |
|
| 1234 |
Maligne Hyperthermie vergessen |
|
|
| 1232 |
Patient wird vom Transportteam von der Station in den falschen OP gebracht |
|
|
| 1229 |
Medikamentenverwechslung wegen schlechter Sicherheitskonzeption von Perfusoren |
|
|
| 1228 |
Neuetikettierung Diclofenac-Zäpfchen |
|
|
| 1227 |
Allergie nicht auf allen Krankenblätter vermerkt und dadurch beinahe übersehen |
|
|
| 1223 |
Arterielle Lage mehrerer Venenverweilkanülen |
|
|
| 1221 |
Unbemerkte Hypoxie des Patîenten durch fehlendes Monitoring/Aufmerksamkeit |
|
|
| 1218 |
Mehrere Transporte eines Patienten aufgrund von Organisationsdefizit nötig |
|
|
| 1216 |
Befunde bei falschem Patienten in die Krankenakte eingeordnet |
|
|
| 1199 |
Kanülendefekt |
|
|
| 1154 |
OP unter therapeutischer Antikoagulation |
|
|
| 1152 |
Keine vorhandenen Aufwachraum Positionen |
|
|
| 1147 |
kritische Hypotonie durch geschlossenen 3-Wege-Hahn an Katecholaminleitung |
|
|
| 1108 |
Schmerzpumpe an Arterienkanüle angeschlossen |
|
|
| 1107 |
Einseitige Intubation |
|
|
| 1105 |
Perfusor fällt vom Bett |
|
|
| 1104 |
Thromboseprophylaxe erst auf Nachfrage des Patienten |
|
|
| 1102 |
Heftige lokale Reaktion auf Kontrastmittelapplikation bei bekannter Kontrastmittelallergie |
|
|
| 1092 |
Patient mit Zustand nach Myokardinfarkt. Bei Narkoseeinleitung kreislaufinstabil |
|
|
| 1091 |
Fehlerhafte Vorbereitung Schnellinfusionssystem |
|
|
| 1078 |
Dokumentation fehlerhaft: Kaliumbypass |
 |
|
| 1060 |
Keine einheitlichen Standardalarmgrenzen bei Inbetriebnahme der Monitore im OP-bereich |
|
|
| 1052 |
Fraglich Vermeidbare Umintubation |
|
|
| 1047 |
Unzureichende Überwachung eines Patienten wegen Arbeitsüberlastung |
|
|
| 1045 |
Medikamentenverwechslung durch Kommunikationsproblem |
|
|
| 1042 |
Unnötig lange Narkose eines Patienten durch Verzögerung im OP-Ablauf |
|
|
| 1039 |
Kurze Ruhezeiten im Bereitschaftsdienst führen zu Übermüdung |
|
|
| 1030 |
Notfall während Routineprogramm führt zu personellen Engpässen |
|
|
| 1015 |
Kompartmentsyndrom durch Lagerung |
|
|
| 994 |
Metamizol -Kurzinfusion postoperativ bei angegebener Metamizol Allergie |
|
|
| 985 |
Medikamentenallergie auf Paracetamol i.v. |
|
|
| 981 |
Beinahe Patientenverwechslung |
|
|
| 979 |
Ähnlichkeit von Infusionsbeuteln |
|
|
| 976 |
Medikamentenverwechslung Heparin - Insulin über Perfusor |
|
|
| 974 |
OP-Organisation |
|
|
| 968 |
Tubusdislokation kurz vor Ausleitung |
|
|
| 949 |
Schmerzinfusion von Patienten manipuliert |
|
|
| 947 |
Gefahren des Nachfüllens von Einzelampullen (hier: Droperidol im Fach von Etilefrin) |
|
|
| 945 |
Suspekte Astrupwerte |
|
|
| 942 |
falsches Lösungsmittel |
|
|
| 941 |
Patient rutscht vom Operationstisch |
|
|
| 940 |
beinahe Verabreichung einer falschen Blutkonserve |
|
|
| 939 |
Problem mit unzureichendem Narkosegerätetest |
|
|
| 938 |
Patientenverwechslung beim Einschleusen in den OP |
|
|
| 936 |
Falsches Monitorkabel führt zu fehlerhafter EKG-Ableitung |
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| 935 |
Beinahe zu hohe Wirkstoff-Konzentration durch geringere Menge an Lösungsmittel |
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| 934 |
Extubation bei Umlagerung |
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| 933 |
Gegensprechanlage nicht in allen Operationssälen hörbar |
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| 932 |
Fehlender anästhesiologischer Stand- by für kleinere OP bei heimbeatmetem Patienten |
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| 930 |
Medikation |
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| 925 |
hohe Dosis Kalium frei laufend über peripheren Venenzugang ... |
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| 900 |
Operationen in OP-Bereichen außerhalb der Betriebszeit |
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| 894 |
Sturz beim Umlagern postoperativ |
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| 893 |
Unzureichende präoperative Diagnostik |
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| 892 |
Beinahefehler durch Etikettenähnlichkeit |
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| 872 |
Kondenswasser im Beatmungsgerät führt zu Problemen am Undichtigkeitstest |
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| 861 |
Warnung vor Verwechselbarkeit unterschiedlicher Infusionen |
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| 837 |
Medikamentenverwechslung Sobelin / Cyklokapron / Ketanest |
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| 836 |
Nicht entfernter Beissblock |
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| 835 |
Vergessener Beisskeil postoperativ |
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| 833 |
Verbrennung durch selbstklebende,neutrale Elektrode. |
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| 832 |
unzureichende präoperative Diagnostik |
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| 831 |
Auffällige Gerinnungsanamnese bei Prämedikation einer akuten Appendizitis |
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| 830 |
Falsche Dosierungsangaben auf Spritzenetiketten |
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| 824 |
Intensivpatient im Aufwachraum |
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| 792 |
Fehlbedienung Schleuse zwischen OP - IMC |
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| 757 |
unvollständige Alarmierung durch instabile Funkanlage |
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| 756 |
Informationsbereitstellung im Team |
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| 755 |
Sufenta mal 60 |
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| 754 |
Dauerkatheterfehllage |
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| 732 |
Patient der sehr ruhig ist, geht im überhöhtem Arbeitsaufwand unter |
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| 730 |
hohe Arbeitsbelastung |
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| 727 |
Messfehler für Hämoglobin im AWR |
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| 688 |
Fehlender Stopfen auf 3-Wege-Hahn |
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| 681 |
Infusionsverwechslungsgefahr |
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| 657 |
gynäkologisches TUR-Syndrom |
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| 654 |
Unerkannter Gerätedefekt bei Beatmung zur Anästhesieeinleitung |
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| 651 |
Zahlreiche Fehlpunktionen mit neuen Veneverweilkanülen |
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| 649 |
Probleme nach Wechsel auf neu angeschaffte Venenverweilkanülen |
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| 647 |
Verwechslung der Unterlagen bei Patienten zur OP |
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| 642 |
Akku von Perfusoren bei ausgeschalteten Alarmen unbemerkt leer |
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| 625 |
Monitoralarme im AWR auf 2 Minuten AUS gestellt |
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| 621 |
Verwechslung der Unterlagen bei schwierigen Patientennamen |
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| 617 |
Unvollständige Dokumenation von Vorerkrankungen auf dem Anästhesieprotokoll |
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| 609 |
Patienten Ãœbergabe OP zur IMC |
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| 608 |
Probleme beim Verlegen aus dem Aufwachraum auf Station / IMC |
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| 604 |
Probleme der interdisziplinären Patientenversorgung auf einer Station |
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| 598 |
Defekter Beatmungsbeutel |
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| 590 |
Falsch zusammengebautes Beatmungsventil erzeugt hämodynamische Instabilität |
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| 584 |
Notfall-Alarmierung bei neuen Kollegen nicht bekannt |
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| 573 |
Veränderung der Start-Konfiguration am Beatmungsgerät nach Service |
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| 571 |
Gefahr der Luftembolie |
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| 552 |
Opiatüberdosierung |
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| 544 |
Medikamentenverwechslung NaCl Lokalanästhetikum |
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| 539 |
Sättigungsabfall im Aufwachraum durch Opioidüberhang |
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| 532 |
unzuverlässige Piepseranlage |
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| 530 |
defekte Bettbremse |
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| 528 |
Probleme bei der Organisation verschiedener paralleler Programmpunkte unter mehreren Fachabteilungen |
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| 510 |
Aufkleber auf Perfusorspritzen uneinheitlich im OP und auf Intensiv |
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| 506 |
Aspiration im CT |
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| 505 |
Ampullen-Design für Lidocain und Metoprolol ähnlich |
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| 493 |
Durchfahrt durch OP-Flur erschwert |
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| 486 |
Doppelbelastung bzw. reduzierte Sicherheit während Narkose durch Einführung eines neuen Krankenhaus-Informations-Systems (KIS) |
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| 473 |
Mißverständnis führte zur iv. Gabe von Midazolam |
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| 468 |
Patient in Prämedikationsambulanz zu Schaden gekommen |
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| 466 |
Verwechslung von Kontrastmittel mit Lokalanästhetikum |
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| 450 |
Verwechslung Relaxans mit Akrinor |
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| 449 |
Nadelstichverletzung bei ZVK-Anlage |
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| 447 |
Untersuchungsergebnisse ohne stattgefundene Untersuchung in die Patientenakte eingetragen |
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| 446 |
Duraperforation bei thorakaler PDK-Anlage |
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| 441 |
Hypertonus im Aufwachraum bei Harnverhalt |
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| 430 |
Hinweis auf Nichtfunktion einer Türverriegelung |
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| 428 |
Schrift nicht lesbar bei Atracurium-Ampullen |
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| 404 |
unzuverlässige Piepseranlage |
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| 403 |
Fasche Medikamentendosierungen an Perfusoren |
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| 396 |
Niedriger Hämoglobinwert im aufgereinigten Cell-Saver-Blut |
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| 394 |
Verwechslung Vollelektrolyt- und NaCl-Lösung bei Dialysepatient |
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| 393 |
verdrehter Beatmungsschlauch verhindert maschinelle Beatmung |
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| 361 |
Tubus lässt sich nach Einsprühen mit Silikon nicht mehr sicher konnektieren |
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| 305 |
Beinahe-Medikamentenverwechslung Urapidil - Atracurium |
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| 293 |
Beinahe-Medikamentenverwechslung von Nacl 0,9% und vorbereiteter Remifentanil-Lösung |
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| 292 |
Nadelstichverletzung |
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| 288 |
Wärmeschrank im AWR |
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| 279 |
Medikamentenverwechslung Urapidil - Atracurium |
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| 277 |
Infusionssysteme vom Lager falsch geliefert |
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| 274 |
Laryngospasmus durch Desflurane |
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| 252 |
Elektiv-OP-Programm vor dringlichen Patienten |
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| 240 |
Thermischer Schaden durch (Wärme-)Gellagerungskissen |
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| 237 |
Anästhesiepersonal im Notfall über Personensuchanlage nicht erreichbar |
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| 236 |
mangelhafte Schockraumausstattung (Perfusoren) |
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| 232 |
Geöffneter Sevofluran-Verdampfer |
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| 230 |
Unzureichende Beschriftung einer NaCl-Flasche mit Medikamentenlösung |
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| 222 |
Ungeplante Verwendung von Lachgas bei ungewohnter Anordnung der Flowmeter am Narkose-Beatmungsgerät |
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| 217 |
Kind zu elektiver Diagnostik schlecht vorbereitet |
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| 213 |
Verdampfer bei Narkoseeinleitung von Vorpatient noch offen |
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| 208 |
defekter Jet-Katheter verhindert Beatmung |
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| 206 |
Unvorhergesehen schwierige Intubation da Vor-Narkose-Protokoll nicht angesehen wurde |
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| 205 |
Unbemerkte einseitige Intubation in auswärtigem KH |
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| 204 |
Grosse Blutdruckschwankungen durch fehlendes Rückschlagventil bei peripherer Arterenolgabe |
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| 194 |
stielgedrehter Einmal-Beatmungsbeutel |
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| 193 |
Verwechslung Antibiose im OP |
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| 190 |
Anästhesiepflegekraft wegen technischen Defekts nicht über Piepser erreichbar |
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| 185 |
Fehlendes Notfallmedikament im Narkosewagen |
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| 184 |
Defektes Transportbeatmungsgerät - Transport ohne Kapnometrie |
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| 174 |
Gerinnungsprobleme bei Fem. Bypass aufgrund Heparinfehldosierung |
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| 173 |
Gefahr lagerungsbedingter Nervenläsionen bei ungeeigneten Armstützen |
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| 172 |
Atemstillstand nach zuviel Opiatgabe |
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| 170 |
Lungenödem bei Ausleitung |
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| 161 |
Hypoxie bei Operation in Analgosedierung |
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| 160 |
Kante im Lumen der Doppellumentuben erschwert Umseldingern mittels Cook-Katheter |
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| 151 |
Gefahr durch Dreiwegehähne ohne drehbare Anschlüsse |
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| 150 |
Problem mit Augensalben im OP |
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| 147 |
Ausfall Monitoring nach Fahrt von Einleitung in Saal |
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| 146 |
Beinahe abgelaufenes Medikament verabreicht |
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| 145 |
Transportbeatmungsgerät defekt |
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| 144 |
Keine Ery-Konzentrate bestellt |
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| 141 |
Ausfall BGA-Gerät und FFP-Wärmer bei Blutung |
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| 129 |
Katecholaminstopp und fehlendes Monitoring bei Transport aus dem OP |
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| 121 |
Missverständnis bei Medikamentendosierung |
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| 115 |
mangelnde Information des Pflegepersonals/Ärzte und Kenntnisse bei Neueinführung von Narkosemedikamenten |
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| 111 |
Vergessener arterieller Katheter bei Verlegung aus Aufwachraum |
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| 95 |
Eins nach dem andern - Parallelnarkose - Einleitung bei Kind? |
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| 92 |
Bei Prämedikation in Schleuse: Maligne Hyperthermie durch Eltern nicht mitgeteilt worden. |
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| 91 |
Kein erfahrener Kollege für Schockraum frei |
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| 90 |
Personalknappheit im Notfall: Unerfahrener Kollege im Schockraum. Dort Pat mit Bauchaortenaneurysma |
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| 89 |
Patient mit zuschwellendem Atemweg im Dienst und Nottracheotomie |
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| 86 |
Gefahr durch unterdrückte Gerätealarme und EKG/SpO2-Töne |
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| 73 |
Schlaf-Apnoe-Syndrom (SAS) übersehen, Atempausen im AWR |
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| 69 |
Aspiration bei fehlender Prämedikation und LMA |
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| 65 |
Fehlende Information bei Z.n. LKG-Spalten-OP |
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| 60 |
Kindernarkose bei erkältetem Baby im Dienst |
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| 55 |
Hypoxämie bei Narkoseeinleitung durch Laryngospasmus |
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| 30 |
Ãœbersehene Allergie (Latex) |
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| 22 |
mangelnde 'Manpower' und Organisation / Information |
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| 18 |
Verzögerte Oxygenierung durch fehlende O2-Masken mit Reservoir |
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| 12 |
Zeitverzögerung Diagnose durch Übergabe auf Intensiv |
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| 2 |
PDK-Leckage |
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