|
| 6653 |
Mangelnde Bettenaufbereitung |
 |
 |
| 6330 |
Verlegungsstandard Säugling |
|
|
| 6324 |
Falsche Dosierung Methotrexat |
|
|
| 5834 |
Patienten vergessen, bei sehr verzögerter Patientenabholung durch Krankentransport |
 |
|
| 5820 |
Strangulationsrisiko im Patientenbad |
|
|
| 5774 |
Laborwerte dauern zu lange |
 |
|
| 5606 |
Falsche Aussage zum Patientenzustand an Angehörige |
|
|
| 5568 |
Fehlerhafte EKG-Zuordnung im Dokumentationssystem |
|
|
| 5563 |
Schlucken von Bepanthensalbe |
|
|
| 5465 |
Nichtbeachtung von Medikamentennebenwirkungen |
|
|
| 5310 |
Schlecht eingestellter Blutzucker |
|
|
| 5267 |
Midazolam nasal |
|
|
| 5219 |
Verwechslung von Muttermilch |
|
|
| 5171 |
Akut psychiatrischer Patient hätte Sitzwache benötigt |
|
|
| 5023 |
Bettenmanagement |
|
|
| 4933 |
Fehlerhafte Medikamentenanordnung |
|
|
| 4924 |
Auslagerung von Patienten auf fachfremde Station |
 |
|
| 4463 |
Medikamentenverwechslung |
|
|
| 4462 |
Falsche Insulingabe |
|
|
| 4451 |
Medikamentenfehldosierung |
|
|
| 4425 |
Muttermilchverwechslung |
|
|
| 4322 |
Patientenbetreuung |
|
|
| 4166 |
Bekanntes Problem übersehen |
|
|
| 4080 |
Medikationsfehler |
|
|
| 4050 |
ZVK Ziehen im Sitzen
|
|
|
| 3820 |
Tamponade in Wunde vergessen |
|
|
| 3769 |
Medikamentenüberdosierung |
|
|
| 3643 |
Augentropfen |
|
|
| 3493 |
Insuffiziente Schmerztherapie |
|
|
| 3464 |
CT-Thorax ohne Kontrastmittel bei Frage Lungenarterienembolie |
|
|
| 3324 |
Posttraumatische Erlebnisse durch akute Psychose (Kriegstraumata) |
|
|
| 3313 |
Patient nach Coronarangiographie auf Normalstation |
 |
|
| 3281 |
Fehlende Patientenklingel |
|
|
| 3278 |
Aufzug ist nicht frei in Notfallsituationen |
|
|
| 3229 |
Medikamentengabe am Op-Tag |
|
|
| 3148 |
Falsche Dosierung von Ketamin i.v. |
 |
|
| 3061 |
Hochansteckende Virusinfektion |
|
|
| 3060 |
Unerreichbarkeit des AvD aufgrund von Funkloch |
|
|
| 3059 |
Dokumentation von der Einnahme der Bedarfsmedikation |
|
|
| 3048 |
Infusion dem falschen Patienten angeschlossen |
|
|
| 3046 |
Falsche Medikation mitgegeben |
|
|
| 3045 |
Unkontrollierte Gabe von Antikoagulanzien, Fehldiagnose, Organisationsmängel |
|
|
| 3043 |
Radiologische Untersuchung |
 |
|
| 3041 |
Sehr verspätete Untersuchungen des Arztes hat zur Folge, dass einige Entlassungen erst außerhalb der Regelarbeitszeit von statten gingen. |
 |
|
| 3035 |
Urinprobe mit alten Arzneimitteln an Apotheke geschickt |
|
|
| 3032 |
Protrahierte ZVK-Anlage mit Aspiration und ARDS |
|
|
| 3031 |
Übertragung der Verantwortung auf die Pflegekräfte ein Ersatzmedikament für ein nicht vorhandenes, aber ärztlich angeordnetes, zu finden.
|
|
|
| 3029 |
Morphinsulfat-GRY |
|
|
| 3028 |
Fehlende Räume |
|
|
| 3027 |
Pflegeutensilien für Begleitpersonen |
|
|
| 3026 |
Keine regelmäßige Abholung bzw. Lieferung der Säcke für TED-Strümpfe |
|
|
| 3024 |
Eingabe von Kurzanamnese bei Sonographie-Anforderungen |
|
|
| 3022 |
Jährliche Bettenwartung auf Station |
|
|
| 3021 |
Medikamentenverwechslung |
|
|
| 3018 |
Verschiedene Aussagen über Stillen nach Vollnarkose |
|
|
| 3016 |
Verwechslungsgefahr |
 |
|
| 3012 |
Patientenakten im Kreisssaal |
|
|
| 3011 |
Blumenvasen Beschriftung |
|
|
| 3010 |
Pfefferminztee |
|
|
| 2999 |
Eingehende Laborbefunde |
|
|
| 2998 |
Berechtigungen für Röntgenanforderungen |
|
|
| 2995 |
Patientenverwechslung bei Blutentnahme |
|
|
| 2992 |
Patient erhält Novalgin bei bekannter Allergie |
|
|
| 2990 |
Desinfektion von Membran der Infusionslösungen |
|
|
| 2986 |
Verwechslung Jonosteril 1/1 mit 1/2 |
|
|
| 2984 |
Hygiene und Sauberkeit in der onkologischen Tagesklinik |
|
|
| 2982 |
Patient synkopiert |
|
|
| 2981 |
Verwechslung eines Patienten beim Röntgen-Thorax |
|
|
| 2978 |
Apoplex nach EVAR bei Bauchaortenaneurysma |
|
|
| 2973 |
Patienteneinbestellung |
|
|
| 2972 |
Fehlende Wäsche |
|
|
| 2970 |
Weiterleitung AvD Telefon zum Telefon der Pflege |
|
|
| 2965 |
Falsche Patientenlagerung |
|
|
| 2963 |
Fehlende Berufskleidung |
 |
 |
| 2962 |
Intranet langsam |
|
|
| 2960 |
Scheuer- Wisch Desinfektion |
|
|
| 2958 |
Fehlende Medikamentenfreigabe |
|
|
| 2957 |
Lange Wartezeiten für elektiv einbestellte Patienten |
|
|
| 2956 |
Akuter Krankheitsausfall auf Station |
|
|
| 2954 |
Dienstkleidung seit 3 Wochen nicht geliefert |
|
|
| 2953 |
Namensbändchenverwechselung |
|
|
| 2952 |
Kopieren auf Station |
|
|
| 2929 |
Unzureichende Zimmerreinigungen |
|
|
| 2928 |
Laufrate Opiatperfusor zu hoch |
|
|
| 2925 |
Hohe Informationsverluste bei Verlegung |
|
|
| 2923 |
Anforderung Bildgebung |
|
|
| 2912 |
Gemeldete Betten nicht geputzt, keine "Mutterpakete" geliefert |
|
|
| 2911 |
Scheuer-Wisch-Desinfektion |
|
|
| 2907 |
Defekter Rollator |
|
|
| 2906 |
Sturz aus Gitterbett |
|
|
| 2903 |
Toiletten nicht mehr in Stationsnähe |
|
|
| 2899 |
Gefährdeter Patient - Vollkost |
|
|
| 2894 |
Physiotherapie an Feiertagen |
|
|
| 2893 |
Zwischenfall beim Wechsel der Piritramid-PCA-Spritze auf Station |
|
|
| 2890 |
Medikamente werden fehlerhaft und unleserlich geschrieben |
|
|
| 2889 |
Infusion para |
|
|
| 2886 |
Chemolösung von Apotheke durch Pflegekraft der Station abholen |
|
|
| 2885 |
Wartezeit Patientenaufnahme |
|
|
| 2884 |
Falsche Laborwerte |
|
|
| 2882 |
Reinigungspersonal und Isolation |
|
|
| 2881 |
Tägliche Essenseingabe |
|
|
| 2880 |
Duschstuhl |
|
|
| 2878 |
Fehlende Luftanschlüsse |
|
|
| 2877 |
Decken und gelbe Kittel |
|
|
| 2876 |
Betten werden nicht geputzt |
|
|
| 2874 |
Essensbestellung per Terminal nicht im PC ersichtlich |
|
|
| 2873 |
Im Notfall keine internen Telefonate vom Patiententerminal möglich |
|
|
| 2868 |
Wahlleistungsanträge |
|
|
| 2858 |
Verwechslung BTM Medikament |
|
|
| 2853 |
Postoperativer Stützverband |
|
|
| 2849 |
Verbesserungsvorschlag wird abgelehnt |
|
|
| 2848 |
Patient als Aussenlieger "untergegangen" |
|
|
| 2847 |
Verwechslung: Falschen Patienten in OP gefahren |
|
|
| 2845 |
Anordnung nicht umgesetzt |
|
|
| 2844 |
Vergessene Medikamentengabe |
|
|
| 2842 |
Ampuwa-(Aqua)-Ampullen auf Tablett für i.v.-Zugänge |
|
|
| 2839 |
Berufsbekleidung |
|
|
| 2834 |
Unkenntnis von Gerätefunktion /-bedienung |
|
|
| 2831 |
Toilettentür verkeilt mit Zimmertür |
|
|
| 2829 |
Medikamentenanordnungen mit nicht-gelisteten Medikamenten |
|
|
| 2828 |
Alkoholisierter aggressiver Patient |
|
|
| 2827 |
Alkoholintox auf Normalstation |
|
|
| 2824 |
Übernahme der Pflegetätigkeit: Anleitung zum Pumpen durch Station |
|
|
| 2821 |
Personal ist völlig überlastet |
|
|
| 2819 |
Verloren gegangene EKG-Befunde |
|
|
| 2816 |
Keine Konsequenz aus Laborbefunden gezogen |
|
|
| 2811 |
Namensverwechslung |
|
|
| 2807 |
Fehlerhafte Essensbestellung per neuem "Web-Menüassistent" |
|
|
| 2796 |
Verschlechterung des Zustandes eines adipöser Patient wegen fehlender Übergabe von Laborwerte |
|
|
| 2795 |
Es betrifft PPR Neugeborene |
|
|
| 2794 |
An Terminals können keine internen Telefonate geführt werden |
|
|
| 2793 |
Patient mit Langzeit-EKG-Untersuchung "schläft" |
|
|
| 2791 |
Falsches Langzeit-EKG ausgewertet und in Arztbrief geschrieben |
|
|
| 2790 |
Sturz nach Einnahme von Benzodiazepin |
|
|
| 2789 |
Sturz nach Einnahme von Lorazepam |
|
|
| 2783 |
Verabreichung von Gerinnungshemmer nicht stattgefunden |
|
|
| 2780 |
Verfall von Blutkonserven |
|
|
| 2751 |
Unbemerkte Einnahme eines Antikoagulanzes |
|
|
| 2749 |
Wiegefehler bei Aufnahme |
|
|
| 2745 |
Ungenügende Analgesie |
|
|
| 2741 |
Organisation auf Station / Servicequalität für Patienten |
|
|
| 2739 |
Leerstehende (halbe) Stationen bei gleichzeitig Bettenmangel auf anderen Stationen, unzureichende Betreuung |
|
|
| 2728 |
Medikamentenverwechslung |
|
|
| 2719 |
Bestrahlte Blutkonserve |
 |
|
| 2718 |
Reanimationstelefon nicht besetzt |
|
|
| 2717 |
Pflegepersonalmangel |
|
|
| 2716 |
Änderung der Personalstrukturen im Pflegebereich |
|
|
| 2689 |
Maligne Herzrythmusstörung bei AICD-Patient mit Mehrfachauslösung - Magnet findet sich nicht sofort im Bereich |
|
|
| 2688 |
2 dislozierte interskalenäre Plexuskatheter |
|
|
| 2687 |
Pneumonie verschleiert Hemisymptomatik |
|
|
| 2684 |
Ungelöste Arztbriefspeicherproblematik |
|
|
| 2682 |
Dienstkleidung/ Arbeitsbedingungen für den Sommer |
|
|
| 2680 |
Gefährliche MTX-Überdosierung |
|
|
| 2677 |
Sterben im Krankenhaus |
|
|
| 2647 |
Ständig wechselnde Medikamente |
|
|
| 2645 |
Unterzucker und Exsikose führen zu starker Verwirrtheit bei Fahrt in OP |
|
|
| 2643 |
Reinigungsdienst weckt um 6.30 Uhr die Patienten |
|
|
| 2642 |
Übervoller Chemotherapiebeutel |
|
|
| 2641 |
Patientenverwechslung bei Insulingabe |
|
|
| 2635 |
Stürze von Patienten |
|
|
| 2634 |
Sturz in Toilette - Türe lies sich nicht mehr öffnen |
|
|
| 2633 |
Abgeklebte Sprechmembran bei Trachealkanüle |
|
|
| 2631 |
Ungleiche Verteilung von aufwendigen pflegebedürftigen Patienten (A3, PKMS)auf den Stationen |
|
|
| 2630 |
Rollkrageneinsatz |
|
|
| 2629 |
Patient mit Antikoagulanz Therapie ohne Antikoagulanzausweis und Labor entlassen |
|
|
| 2618 |
Fälschliche Verabreichung einer Chemotherapie aufgrund eines Flüchtigkeitsfehlers |
|
|
| 2588 |
Zäpfchen schmelzen |
|
|
| 2586 |
Internistischer Patient in Chirurgie |
|
|
| 2578 |
Patientenverwechslung |
|
|
| 2574 |
Blutabnahmen unkoordiniert zu den PED Zeiten |
|
|
| 2557 |
Bluttransfusion. Sicherheit durch regelmäßige RR Kontrolle gewährleistet? |
|
|
| 2556 |
Deliranter Patient verfängt sich in Bettgitter |
|
|
| 2555 |
Schweigepflicht gegenüber Angehörigen |
|
|
| 2551 |
PCA-Schmerzpumpe im kontinuierlichen Modus nach AWR |
|
|
| 2548 |
Antikoagulantiengabe vor geplanter OP |
|
|
| 2524 |
Patient nach Bronchoskopie auf der Allgemeinstation zyanotisch vorgefunden |
|
|
| 2523 |
Höhergradig bewusstseinseingeschränkter Patient erbricht im Bett |
|
|
| 2505 |
Schlaf-EEG nicht durchgeführt |
|
|
| 2487 |
Ungenügender Brandschutz |
|
|
| 2482 |
Persistierendes Foramen ovale des Erwachsenen - Einsetzen eines Luftfilters bei Anästhesie |
|
|
| 2476 |
Prämedikation |
|
|
| 2464 |
Bettenmanagement |
|
|
| 2449 |
Unangemeldetes CT |
|
|
| 2438 |
Beatmungsbeutel konnte im Notfall nicht zusammengebaut werden |
|
|
| 2436 |
Patient bedroht Mitpatienten |
|
|
| 2417 |
Patient war im Computer nicht abrufbar |
|
|
| 2416 |
Arztbrief mit falscher Gesamtdosis; fehlende Eingabemöglichkeit |
|
|
| 2415 |
Patient mit Schluckstörung kann nicht abgesaugt werden |
|
|
| 2411 |
Ausführung von Anordnungen |
|
|
| 2403 |
Verwechslungsgefahr von PCA-Pumpen verschiedenen Inhalts |
|
|
| 2390 |
Medikamente |
|
|
| 2381 |
Patient mit Hyperkaliämie zur Notfalldialyse |
|
|
| 2371 |
Verzögerter Transport eines akuten Stroke-Patienten |
 |
|
| 2351 |
Schmerzpumpe funktioniert nicht adäquat |
|
|
| 2350 |
Medikamentenüberdosierung |
|
|
| 2348 |
Schwierigkeiten vor Thrombolyse |
|
|
| 2341 |
Vertausch von Notfalletiketten im Labor |
|
|
| 2340 |
Überleitungsprobleme (fehlende ärztliche Entlassungsberichte) bei Verlegungen zwischen zwei Standorten |
|
|
| 2327 |
Nach Umstellung der Infusomatensysteme Verzögerungen bei der Infusionstherapie |
|
|
| 2318 |
Einnahme von mehreren trizyclisches Antidepressivum bei multimorbider älterer Patient |
|
|
| 2309 |
Operative Behandlung auf Basis unzulänglicher CT-Diagnostik geplant |
|
|
| 2308 |
Fehlerhafte Blutgruppenbestimmung im Labor |
|
|
| 2306 |
Verbandwechsel von Venenverweilkanülen |
|
|
| 2301 |
Sturz nach Leitungsanästhesie |
|
|
| 2293 |
Verspätete Befundübermittlung nach Entlassung |
|
|
| 2288 |
Schimmel auf Brotscheiben |
|
|
| 2271 |
Zutritt zum Patientenzimmer aufgrund vorhandener baulicher Gegebenheiten erschwert |
|
|
| 2270 |
PDK Zwischenfall |
|
|
| 2267 |
Oligurie / Harnstau durch festes Zuschrauben der Ureterenkatheter-Fixierung |
|
|
| 2265 |
Bettgalgen auf Patient gestürzt |
|
|
| 2259 |
Unterschiedliche Kurvenführung im gleichen Kurvenblatt |
|
|
| 2254 |
Inkonsequente Aufgabendelegation |
|
|
| 2252 |
Nur eine Nacht zur Überwachung |
|
|
| 2248 |
Diclofenac-Gabe bei Niereninsuffizienz |
|
|
| 2242 |
Beinahe fälschliche Insulingabe auf Grund eines falsch hohen Blutzuckerwertes |
|
|
| 2240 |
Patientenzimmer mit verstorbenen Patient nicht als solches gekennzeichnet |
|
|
| 2233 |
Bronchoskopie auf Normalstation/ Fachfremder Station |
|
|
| 2229 |
Männliche Patienten auf einer operativen Gyn-Station |
|
|
| 2228 |
Lichtblitz an elektrischem Patientenbett |
|
|
| 2226 |
Bettenreinigung |
|
|
| 2225 |
Grundreinigung der Zimmer |
|
|
| 2224 |
Essenswagen wird um kurz nach 18:00 Uhr abgeholt |
|
|
| 2223 |
Fehlende Bahren in Prosektur |
|
|
| 2220 |
Apotheke am Feiertag |
|
|
| 2213 |
Krankengymnastik nicht durchgeführt bei Personalengpass |
|
|
| 2212 |
Exzessiv lange Liftwartezeiten bei Herzalarm |
|
|
| 2207 |
Pflegebegleitbericht von Pflegeheimen fehlt |
|
|
| 2206 |
Unzureichende Übergaben |
|
|
| 2196 |
Zweite onkologische Nebendiagnose übersehen |
|
|
| 2192 |
Bettenreinigung |
|
|
| 2191 |
Sanitärbereich |
|
|
| 2187 |
Medikamentenansetzung vom ärtzlichen Dienst |
|
|
| 2182 |
Visitenanordnung |
 |
|
| 2175 |
Aufnahmestation kann nachts keine Patienten überwachen |
|
|
| 2171 |
Anordnung von Medikamenten bei Aufnahme eines Patienten |
|
|
| 2168 |
Verlegung von Intensivpatienten zum Sterben auf Normalstation |
|
|
| 2166 |
Gefahr der Sepsis bei zu lange liegenden Venenkathetern |
|
|
| 2145 |
Betten werden am Wochenende nicht gereinigt |
|
|
| 2144 |
Scheuer-Wisch-Desinfektion nach MRSA Isolation - Vorhänge werden nicht abgehängt |
|
|
| 2127 |
Fehlende Blutgruppe bei Gefäßoperation |
|
|
| 2125 |
Fehlende Doku einer PCEA-Pumpe |
|
|
| 2121 |
Sulbactam/Ampicillin Gabe bei fraglicher Penicillin Allergie |
|
|
| 2120 |
Starker Mangel an Klingelleisten |
|
|
| 2116 |
Zustand Babywäsche |
|
|
| 2115 |
Opiatüberdosierung wird in der OP-Schleuse bemerkt |
|
|
| 2102 |
Patient nach hoher Schmerzmittelgabe auf Normalstation |
|
|
| 2099 |
Funktionslose periphere Venenzugänge |
|
|
| 2092 |
Sterilgut |
|
|
| 2091 |
Patient mit Durchgangsysndrom |
|
|
| 2088 |
Plexuspumpe mit falscher Pumpenaufhängung |
|
|
| 2083 |
Kaum Fixiergurte im Haus |
|
|
| 2082 |
Gabe von Ohrentropfen anstatt Augentropfen |
|
|
| 2069 |
Nicht durchgeführte Laborkontrollen |
|
|
| 2067 |
Konsil-Untersuchung im Isolationszimmer ohne Schutzmaßnahmen |
|
|
| 2064 |
Keine Information an Anästhesiearzt über zunehmende Neurologie bei PDK |
|
|
| 2057 |
Patientenkurven nicht jederzeit verfügbar |
|
|
| 2042 |
Patient mit straken Schmerzen wird 1 Tag bis zur Op gewartet |
|
|
| 2041 |
Patient mehrere Tage nüchtern |
|
|
| 2040 |
Patienten auf fachfremde Stationen ausgelagert |
|
|
| 2038 |
Patienten in fachfremden Stationen untergebracht |
|
|
| 2037 |
Nicht vorhandene Befundmappe für Untersuchung |
|
|
| 2029 |
In Transporttasche vergessene Patientenakte verzögert Notfalltherapie |
|
|
| 2028 |
Aktuelle Patientendokumentation über 12 Stunden nicht auffindbar |
|
|
| 2027 |
Sturz eines Patienten aus dem Bett |
 |
|
| 2026 |
Fenstersturz |
|
|
| 2024 |
Bei Aufnahmedokumentation- fehlende mg - Angabe |
|
|
| 2023 |
Blutabnahmen am Wochenende |
|
|
| 2018 |
Zimmernummerierung auf Station |
|
|
| 2008 |
Defi-Fehlfunktion bei Reanimation |
|
|
| 2002 |
Kurven - Anordnungsreiter nicht gezogen |
|
|
| 2001 |
Sterilgut |
|
|
| 2000 |
Patientenaufnahme ausserhalb der Regelarbeitszeit |
|
|
| 1972 |
Medikament ohne Angabe von exakter Dosierung aus Apotheke |
|
|
| 1971 |
Verwirrung und Fehler durch ungenaue Medikamentenanordnungen |
|
|
| 1950 |
Falsche Medikamentenliste |
|
|
| 1946 |
Hypotonie wurde nicht bemerkt |
|
|
| 1944 |
Patient gibt falsche Seite bei der OP-Vorbereitung an |
|
|
| 1943 |
Gestörter Informationsfluss |
|
|
| 1937 |
Gefahr der doppelten postoperativen Schmerztherapie |
|
|
| 1934 |
Aufgabe der Berufsgruppe |
|
|
| 1933 |
Nicht beschriftete Perfusorspritze |
|
|
| 1868 |
Falscher Mandrin für Venenverweilkanüle |
|
|
| 1865 |
Fehlerhafte Produktinformation auf Station |
|
|
| 1862 |
AED ohne Defipads |
 |
|
| 1854 |
Notfall-EK Gabe |
|
|
| 1848 |
Medikamentenverwechslung |
|
|
| 1834 |
Patientenverwechslung im OP |
|
|
| 1831 |
Zuständigkeit für Sortierung und Bereitstellung von Patientenakten für Kodierung |
|
|
| 1830 |
Medikamentenverfall |
|
|
| 1825 |
Oberarztvisiten Nachmittags |
|
|
| 1821 |
Nur ein portables O²-Gerät |
|
|
| 1820 |
Kein Patiententransport während Übergabe auf Station |
|
|
| 1802 |
Überdosierung von Magnesium i.v. |
|
|
| 1798 |
Redon Drainagen |
|
|
| 1797 |
Bettenreinigung |
|
|
| 1794 |
Ambulante Koronarinterverntions-Patienten |
|
|
| 1793 |
Bereitschafts-Reinigungsdienst nicht zu erreichen |
|
|
| 1791 |
Freigabe der Briefe aus anderen Abteilungen |
|
|
| 1790 |
Internistische Visiten auf der Chirurgie von ausgelagerten internen Patienten. |
|
|
| 1787 |
Tablette falsch eingenommen |
|
|
| 1786 |
Standard für Herzpatienten |
|
|
| 1785 |
Ungeputzte Toilette |
|
|
| 1774 |
Bekannter Befund irrgeulärer Antikörper bei Aufnahme übersehen |
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| 1762 |
Medikament verwechselt |
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| 1743 |
Medikationsfehler beim Medikamentenrichten |
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| 1741 |
Ausgelagerte internistische Patienten auf chirurgischen Stationen |
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| 1739 |
Mehrfachverwendung von Patientenetiketten |
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| 1732 |
Glasflaschen |
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| 1727 |
Patient erhält im Laufe eines Tages eine zu hohe Dosis Metamizol |
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| 1716 |
Fehlende Schmerzerfassung (Fallpfadanalyse) |
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| 1704 |
Akute Hirnblutung |
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| 1686 |
Entlassmanagement |
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| 1680 |
Falsches Medikament verabreicht |
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| 1677 |
Fehlendes Warnsystem für weglaufgefährtete Patienten |
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| 1675 |
Mehraufwand durch ungeklärte Vorgehensweise bei ambulanter Transfusionsgabe |
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| 1669 |
MRSA-Patient-I |
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| 1631 |
Verwechslung bei Röntgen-Aufnahme |
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| 1630 |
Unkritischer Einsatz von nichtsteroidalem Antirheumatika bei chronischer Niereininsuffizienz |
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| 1621 |
Nervenschädigung durch Lagerung bei Operation |
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| 1612 |
Schulung und Geräteeinweisung Pflegepersonal Normalstation |
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| 1611 |
Patient verschluckt venösen Zugang |
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| 1610 |
Arzt kommt nicht sofort auf Station, nachdem er von der Pflegekraft telefonisch angefordert wird. |
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| 1606 |
Opiatfehldosierung |
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| 1569 |
Mehrere verschiedene Medikamentenangaben trotz vorhandenem Medikamentenplan |
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| 1568 |
Störung durch Rauchen vor dem Krankenhaus |
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| 1567 |
Einarbeitung einer Zeitarbeitskraft für eine andere Station |
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| 1560 |
Häufige Diskonnektion von Heparinperfusoren auf Normalstation |
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| 1555 |
Heparinperfusor in falscher Dosierung und zu hoher Laufrate bei einer Umstellung der Heparinpräparate |
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| 1554 |
Patient nach Herzkatheter wird auf Normalstation kreislaufinstabil |
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| 1545 |
Extubation eines 2 Tage alten Säuglings während laufender OP |
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| 1539 |
Einsatz von Glasflaschen (Mineralwasser) für Patienten und Personal potentiell gefährlich |
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| 1480 |
Patient mit nicht angenähter Thoraxdrainage |
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| 1479 |
Medikamentenänderung erfolgt versehentlich nicht komplett (Neues Medikament wird angesetzt, altes läuft weiter) |
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| 1470 |
Lungenembolie durch vergessene Thromboseprophylaxe. |
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| 1463 |
Falscher Anschluß der PCA-Pumpe |
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| 1410 |
Notfallverlegung außerhalb Regelarbeitszeit |
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| 1409 |
Doppelverordnung ß-Blocker |
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| 1401 |
Überwachung eines peripheren Schmerzkatheters |
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| 1391 |
Patientenverwechslung |
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| 1375 |
Beinahe übersehenes Kompartment-Syndrom bei hohem Schmerzmittelbedarf |
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| 1323 |
KCl-Zusatz in der frei laufenden Infusion auf der Normalstation |
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| 1315 |
Notfallkoffer ohne funktionierendes Laryngoskop |
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| 1300 |
Armbänder zur Patienten-Identifikation können vom Patienten selbst entfernt und wieder angebracht werden |
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| 1288 |
Fremdkörper bei Herstellung einer Infusion (Auflösen eines Arzneimittels) |
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| 1284 |
Kommunikationsproblem beim Herzalarm |
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| 1266 |
Beinahe Intoxikation mit Lokalanästhetika - Medikamenten-Ampullenverwechslung |
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| 1213 |
Verwechslung Adressaufkleber in der Patientenakte |
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| 1208 |
Unbeabsichtigte chemische Reaktion zweier Desinfektionsmittel |
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| 1206 |
Hb-Abfall nach Extremitäten-OP |
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| 1205 |
Antibiotikaanordnung nicht durchgeführt |
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| 1194 |
Redondrainage reisst beim Ziehen ab |
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| 1181 |
Hygieneeinhaltung |
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| 1179 |
Katecholamingabe auf periphere Station |
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| 1158 |
Isolationspatient im Raucherbereich |
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| 1155 |
MRSA-Befund versehentlich auf Befund vermerkt |
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| 1148 |
Eine Pflegekraft mit zu vielen Patienten allein im Dienst. |
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| 1140 |
Untersuchungsbefund in falscher Akte eingeordnet |
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| 1135 |
Antibiotikum am falschen Patienten angehängt |
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| 1133 |
Inadäquate Schmerztherapie bei bekanntem Schmerzpatienten |
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| 1120 |
Zu frühe Patientenverlegung von Intensivstation auf Normalstation |
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| 1117 |
postpartaler Hb-Abfall erst spät erkannt |
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| 1116 |
Kontamination von Venenverweilkanülen durch zu weiche Mandrins |
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| 1110 |
Fehlendes Monitoring bei lebensgefährlich erkranktem Patienten |
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| 1097 |
Unvorbereitete Patienten für Interventionen am gleichen Tag |
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| 1089 |
Pneumothorax nach ZVK-Anlage |
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| 1067 |
Falsche Notrufnummer und Probleme bei Alarmierung |
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| 1065 |
Verwechslung der Spüllösungen zur Wundspülung |
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| 1063 |
Mit korrekt beschrifteten Röhrchen beim falschen Patienten Blut abgenommen |
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| 1062 |
Luftkissenmatratze auf normale Matratze gelegt |
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| 1061 |
Sturzgefahr durch Feuertürenprüfung |
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| 1040 |
Bettenmanagement |
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| 1037 |
Fehlende Röntgenkontrolle nach Legen eines zentralen Venenkatheters. |
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| 1036 |
Fehlender Zugang bei Reanimation |
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| 1031 |
Patient durch herabfallende Infusionsflasche an Kopf verletzt |
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| 1029 |
Patientenkleber mit falscher Zimmernummer auf der Medikamentenschachtel |
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| 1024 |
Nach der Notaufnahme wurde eine vorbestehende Niereninsuffizienz übersehen |
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| 1023 |
Verwechslung Diazepam und Oxazepam vom gleichen Hersteller |
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| 1014 |
Inkomplettes Ersetzen eines kombinierten Hausmedikamentes durch Krankenhausmedikament führt zu Patientenbeeinträchtigung |
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| 992 |
falsch zusammengebautes Infusionssystem bei PCA |
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| 944 |
versuchte PCA-Umprogrammierung durch Patienten |
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| 925 |
hohe Dosis Kalium frei laufend über peripheren Venenzugang ... |
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| 921 |
Falsches Antibiotika verabreicht |
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| 898 |
Medikamentenverwechslung Metamizol - Paracetmol derselben Herstellerfirma |
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| 897 |
Luftinjektion in Schmerzkatheter PCA-Pumpe |
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| 896 |
Postoperatave Ateminssufizienz auf Station |
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| 895 |
Verzögerte Versorgung bei Notfall im Bereitschaftsdienst |
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| 888 |
Stationsmanagement präoperativer Patienten |
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| 867 |
Hygienemängel bei Umgang mit Wäsche |
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| 858 |
Medikamentenverwechslung Glucoseinfusion und Morphinhydrochlorid (beim "Bekleben" im Laminar air flow vertauscht) |
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| 828 |
Ungewollter Heparinbolus beim Abschliessen der Dialysebehandlung |
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| 823 |
Pneumothorax erst verzögert diagnostiziert |
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| 820 |
Rutschige Fußböden - Verletzungsgefahr |
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| 818 |
Patient mit respiratorischer Insuffizienz wird verzögert behandelt |
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| 816 |
falsche Medikamentenanordnung/-gabe |
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| 784 |
Postoperative Schmerztherapie |
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| 772 |
OP: Kreislaufkontrolle 1x pro Schicht bei PDK und PCA |
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| 753 |
Zwei gleichaussehende Medikamente mit jedoch völlig verschiedener Wirkung. |
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| 751 |
Pleurapunktion der falschen Seite |
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| 723 |
Unzureichende Therapie eines PAtienten mit ACS |
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| 721 |
altes EKG Gerät birgt hohe Gefahr |
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| 702 |
Nichterkennbarkeit wichtiger Informationen bei abgeschnittenen Tabletten-Streifen |
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| 690 |
Verwechslung von Desinfektionsmittel und Einreibung |
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| 682 |
Röntgenbefunde ausdrucken |
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| 674 |
Antibiose im Verlegungsbericht vergessen |
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| 673 |
Nicht indizierte Bluttransfusion |
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| 670 |
Probleme mit verschiedenen Perfusorleitungen |
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| 667 |
Steriles Arbeiten erschwert umzusetzen bei hohem Arbeitsaufkommen |
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| 656 |
unnötige Medikamentendoku führt zu Unübersichtlichkeit |
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| 648 |
Zu häufige orale Kaliumgabe |
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| 646 |
Überdosierung von Lithiumcarbonat durch unleserliche Anordnung |
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| 641 |
Akzidentelle Überdosierung von Morphin intrathekal |
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| 638 |
Übertragungsfehler im Kurvenblatt |
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| 631 |
Verwechslung von Patienteneigentum |
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| 616 |
Bremse bei Patientenbett nicht festgestellt |
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| 615 |
Medikamentenverwechslung Diuretika Kombinationspräparat und Einzelstoffpräparat |
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| 607 |
Patient erhält eine Injektion niedermolekulares Heparin zuviel |
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| 595 |
Patientenverwechslung |
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| 594 |
Kalium-Überdosierung bei unterschiedlichen Kalium-Präparaten |
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| 591 |
unwirksames Händedesinfektionsmittel bei Noro-Virus-Epidemie |
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| 589 |
Medical emergency team kann nicht aktiviert werden |
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| 583 |
Medikamente in die falsche Medikamentenschachtel gerichtet |
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| 581 |
Kein Kreuzblut bei Blutungsgefahr |
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| 579 |
Mangelnde Kommunikation bei hoher Arbeitsbelastung |
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| 576 |
Gefahr der Medikamentenverwechslung bei ähnlicher Verpackung |
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| 575 |
Falsche Infusion schneller gestellt |
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| 574 |
Insulingabe an falschen Patienten |
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| 569 |
Antibiotikum nicht richtig aufgelöst |
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| 568 |
Gefahr der Medikamentenverwechslung |
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| 566 |
Verwendung einer zu langen Portnadel |
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| 564 |
Verzögerte Reaktion auf Ileussymptomatik |
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| 563 |
2 Patienten mit gleichem Vor- und Nachnamen auf Station |
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| 561 |
Insulingabe vor Operation |
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| 559 |
Keine Informationsweitergabe über infizierte Drainagenflüssigkeit |
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| 555 |
Bettennot auf Intensivstation |
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| 533 |
keine Reaktion auf pathologische Blutdruckwerte |
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| 473 |
Mißverständnis führte zur iv. Gabe von Midazolam |
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| 471 |
zu langsame Reaktion auf akute Luftnot postoperativ ( nach mehreren Tagen ) auf Normalstation |
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| 470 |
Nofallalarmierung über Notfallpiepser wegen Funklöcher im Haus nicht ausgelöst. |
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| 464 |
Hygiene bei isolierten Patienten |
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| 405 |
fehlende postoperative Vitalparameterüberwachung auf peripherer Station |
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| 401 |
Insulinkanüle abgebrochen |
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| 397 |
Mangelnde Rückmeldung von gesundheitlichen Beeinträchtigungen eines Patienten |
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| 391 |
Notfallalarmierung nicht ausgelöst |
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| 322 |
mangelnde Kontrolle der PDK und Katheterinfektionen |
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| 318 |
Verwechslung von Medis |
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|
| 260 |
Umgreifende Veränderung der Türautomatik aufgrund eines Unfalls |
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| 18 |
Verzögerte Oxygenierung durch fehlende O2-Masken mit Reservoir |
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| 16 |
Medikamentenverwechslung von 0,2% und 1% Naropin |
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| 10 |
Ventilfehler an Transportrespirator |
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