|
| 5551 |
Falsche Injektomatspritze |
 |
 |
| 5345 |
Brand im OP |
 |
|
| 5308 |
Falsche Informationsweitergabe zwischen Schockraum und Anästhesiepflege |
 |
|
| 5071 |
Veränderte Blutdruckalarmgrenzen seit letztem Update der Monitorsysteme |
|
|
| 5024 |
Narkosegerät schwer zugänglich |
|
|
| 4997 |
Zusätzliche Erschwerung der Atemwegssicherung |
|
|
| 4938 |
Material fehlt komplett |
|
|
| 4813 |
Medikament falsch einsortiert |
|
|
| 4185 |
Eile schadet Qualität |
|
|
| 4166 |
Bekanntes Problem übersehen |
|
|
| 4091 |
Verlorener Tupfer |
 |
|
| 4064 |
Fehlende Rückmeldung bei defektem Wasserhahn |
|
|
| 3937 |
Falsches Verfahren doch richtig |
 |
|
| 3927 |
Bauchtuch vergessen |
 |
|
| 3917 |
Medikamentenverwechslung: Cephazolin - Oxytocin |
|
|
| 3855 |
Hypoxie bei Ex-Frühchen nach Seitdrehung während Ausleitung |
|
|
| 3756 |
Verfügbarkeit von Erythrozytenkonzentraten |
|
|
| 3736 |
Frühchen erleidet Hypoxie nach Narkose |
|
|
| 3735 |
Massives Erbrechen während Sectio |
|
|
| 3702 |
Ausfall Videolaryngoskop während schwieriger Intubation |
|
|
| 3700 |
Abbruch Mandrin bei liegender Verweilkanüle |
|
|
| 3647 |
Aufwachreaktion während operativem Eingriff |
 |
|
| 3514 |
OP-Tisch: Kopfschale nicht richtig fixiert |
|
|
| 3459 |
Versehentliche Mehfachgabe |
|
|
| 3448 |
Dichtungsring Arthroskopieoptik |
|
|
| 3437 |
Umgang mit Sterilgutcontainern |
|
|
| 3332 |
Falsche Identitätszuordnung eines Histologiepräparats |
|
|
| 3239 |
Noradrenalin-Gabe |
|
|
| 3219 |
Abholung von Knorpeltransplantaten im Koffer |
|
|
| 3200 |
Schwieriger Atemweg |
|
|
| 3055 |
Dringende Notfall-OP wird erst verzögert bestellt |
 |
|
| 3039 |
"Lost Sentinel" |
|
|
| 3002 |
Spinalnadel (G27) bei Punktion unbemerkt abgebrochen |
|
|
| 2988 |
Keine Chili/Telemedizin im OP möglich |
|
|
| 2976 |
Sturz von Trage |
|
|
| 2965 |
Falsche Patientenlagerung |
|
|
| 2964 |
Echo-Befund nicht verfügbar |
|
|
| 2949 |
OP ohne Operateur |
|
|
| 2948 |
Larynxmaske |
|
|
| 2935 |
Propofolperfusor statt standby, gestartet |
|
|
| 2934 |
Intensivpatienten zur operativen Revison kommen nach elektiven Eingriffen im OP dran |
|
|
| 2927 |
Komplikation trotz sonographischer Kontrolle |
|
|
| 2916 |
Frisch operierte Patienten in schmutzigen Betten. |
|
|
| 2914 |
Geöffneter Verschluss des CO2-Absorbers |
|
|
| 2900 |
Patient wird kreislaufinstabil während des Transport |
|
|
| 2898 |
Injectomatwechsel ohne Monitoring |
|
|
| 2864 |
Führungsstab nicht aus Tubus zu entfernen |
|
|
| 2830 |
Patient mit Messer in OP-Schleuse verletzt Personal |
|
|
| 2826 |
Kopstütze instabil |
 |
|
| 2784 |
Reinigungskraft im Kreissaal nicht erschienen |
|
|
| 2775 |
Handbeatmungsbeutel im infektösen/septischen Saal nicht am gewohnten Platz |
|
|
| 2774 |
Latexhaltige Handschuhe kommen beinahe bei einem Patienten mit Latexallergie zum Einsatz |
|
|
| 2744 |
Defekter Perfusor |
|
|
| 2740 |
Unbemerkt fehlerhafte ZVK-Anlage bei einem Kleinkind |
|
|
| 2737 |
Pneumothorax durch APL-Ventileinstellung |
|
|
| 2736 |
Langes warten bei Notfalleingriffen |
|
|
| 2735 |
Ungenügende OP-Vorbereitung |
|
|
| 2733 |
OP-Kapazität im Bereitschaftsdienst |
|
|
| 2731 |
OP-Programm |
|
|
| 2730 |
OP-Planung |
|
|
| 2728 |
Medikamentenverwechslung |
|
|
| 2727 |
Deutliche Verzögerung durch Unterbesetzung auf Station |
|
|
| 2726 |
Opiat zum Einschleusen ohne Ãœberwachung |
|
|
| 2725 |
Lange Wartezeit bis zum Schnitt |
|
|
| 2708 |
Patienten mit gleichen Vor- und Nachname |
|
|
| 2701 |
Intraoperative Hyperkaliämie und Behandlung mit Hilfe einer Notfallchekliste |
|
|
| 2700 |
Ausfall Lüftung im ambulanten OP Zentrum |
|
|
| 2692 |
OP-Management |
|
|
| 2666 |
Verbrennung Gesäß nach OP |
|
|
| 2638 |
Patient auf dem falschen OP-Tisch |
|
|
| 2637 |
Intraoperative Wachheit |
|
|
| 2576 |
Mehrfachnarkose |
|
|
| 2561 |
Abgeknickte Verlängerung am 3-Wege Hahn |
|
|
| 2541 |
OP-Präparat verschwunden |
|
|
| 2514 |
Fehlender Wirkstoffname auf Medikamentenampulle |
 |
|
| 2503 |
Beatmeter Patient ohne Intensivplatz |
|
|
| 2486 |
Team-Time-Out nicht durchgeführt |
|
|
| 2373 |
Mangelnde Datenübertragung zwischen Narkoseprogramm und Kliniksoftware |
|
|
| 2372 |
Umstellung des OP-Programmes |
|
|
| 2366 |
Erreichbarkeit der Anästhesie Pflege |
|
|
| 2362 |
Ungenaue OP-Planung |
|
|
| 2352 |
Entfernen von Spritzenpumpen ohne Info an das Team |
|
|
| 2328 |
Mangelhaftes Wäremanagement für Patienten |
 |
|
| 2315 |
Präoperativ angeforderte Erythrozytenkonzentrate wurden nicht bereitgestellt |
 |
|
| 2307 |
Ladegerät Perfusor in gefährlicher Position |
|
|
| 2300 |
Lagerung auf falschem OP-Tisch |
|
|
| 2299 |
Zeitlich sinnvolle Gabe der Antibiotikaprophylaxe perioperativ |
|
|
| 2270 |
PDK Zwischenfall |
|
|
| 2266 |
Patient rutscht unbeaufsichtigt im OP-Vorraum vom OP-Tisch |
|
|
| 2249 |
Chirurgischer Eingriff in LA ohne venösen Zugang |
|
|
| 2210 |
Wegen Rückschlagventil arteriellen Zugang nicht erkannt |
|
|
| 2190 |
Unzureichende Prämedikation |
|
|
| 2156 |
Nüchternheit bei Patienten mit Vacuseal ist sehr lange |
|
|
| 2155 |
Patienten verwechselt |
|
|
| 2148 |
Medikamentenverwechslung Noradrenalin /Adrenalin |
|
|
| 2108 |
Fehlende Blutkonserven bei Elektiv-OP |
|
|
| 2106 |
Überschreitung der OP-Kapazität |
|
|
| 2098 |
Regurgitation/ Aspiration von Mageninhalt unter Narkoseeinleitung |
|
|
| 2094 |
falsch niedrige Messwerte von Beatmungsmesswerten bei Beatmungsbeginn im Saal |
|
|
| 2090 |
Infektiösität eines Patienten nicht kommuniziert -> als 2. OP-Punkt geplant |
|
|
| 2071 |
Sturz von der Liege |
|
|
| 2061 |
Atemstillstand während wach-bronchoskopischer Intubation |
|
|
| 2051 |
Verstoß gegen Hygieneregeln |
|
|
| 2042 |
Patient mit straken Schmerzen wird 1 Tag bis zur Op gewartet |
|
|
| 2020 |
Monitorfehler - falsch niedrige Sättigung |
 |
|
| 2009 |
Unnötige Armanlagerungen gefährden Patienten |
|
|
| 1984 |
Patientenverwechslung bei Durchführung einer OP-Anmeldung im OP |
|
|
| 1980 |
Fehlende chirurgische OP-Einwilligung |
|
|
| 1959 |
Notwendige Allergieprophylaxe nicht gegeben |
|
|
| 1958 |
Elektiver Eingriff ohne vorhergehende Einverständniserklärung zur Anästhesie |
|
|
| 1930 |
Patient bewegt sich während Operation |
|
|
| 1918 |
Schwierige Narkoseeinleitung bei Frühgeborenen |
|
|
| 1917 |
RSI bei Ileus |
|
|
| 1909 |
Nadelstichverletzung |
|
|
| 1906 |
Fehlende Blutgruppenbestimmung und Blutkonserven bei geplanter größerer Operation |
|
|
| 1902 |
Instrumente nicht auffindbar |
|
|
| 1899 |
Armausleger löst sich |
|
|
| 1898 |
Defekter Kauter |
|
|
| 1897 |
Patientenüberwachung |
|
|
| 1890 |
Angeordnetes EKG nicht geschrieben |
|
|
| 1889 |
Nicht gereinigte KM-Punktions-Sets |
|
|
| 1877 |
Einseitige Intubation bei Tracheostoma mit Spialtubus |
|
|
| 1861 |
Herzrhythmusstörungen und Hyperkapnie unter i.v.-Gabe von Toluidinchlorid |
|
|
| 1856 |
Organisation Notfallsectio |
|
|
| 1840 |
Neue (Einmal-) Beatmungsschläuche diskonnektieren leicht |
|
|
| 1833 |
Intravenöse Lokalanästhetikagabe |
|
|
| 1832 |
Versehentliche Injektion von Ropivacain intravenös |
|
|
| 1811 |
OP Organisator mit mehreren wichtigen Aufgaben gleichzeitig |
|
|
| 1803 |
Schwere allergische Reaktion bei bekannter Latexallergie |
|
|
| 1796 |
Vermeidbarer thermischer Schaden intraoperativ |
|
|
| 1784 |
Ausgefüllte Aufklärungsbögen bei Verlegung in die Chirurgie nicht migegeben |
|
|
| 1780 |
Vermeidbare Stahlenbelastung bei einem Kind |
|
|
| 1778 |
ZVK-Anlage und Pleurapunktion |
|
|
| 1773 |
Narkoseverfahren |
|
|
| 1770 |
SpA führt zur zu geringen Anästhesieausbreitung |
|
|
| 1769 |
Patient kommt erneut mit einer tachykarden Herzrhythmusstörung in den OP |
|
|
| 1768 |
Hypotonie und Anämie führen zu neurologischer Symptomatik |
|
|
| 1764 |
Management nach chirurgischer Komplikation führt zu spät erkannter Pertionitis und septischem Schock |
|
|
| 1760 |
Saugerbehälter nicht einsehbar |
|
|
| 1754 |
O2 Abfall in der Schleuse |
|
|
| 1753 |
Lagerungsschaden während OP |
|
|
| 1745 |
Patient mit Trachealkanüle konnte nicht abgesaugt werden |
|
|
| 1744 |
Durch Gleitgel unbrauchbarer Airtraq |
|
|
| 1728 |
Verwechslung eines Opioids |
|
|
| 1707 |
Beinahe Sturz beim Umlagern |
|
|
| 1696 |
Diskonnektion bei Highflow-Infusionssystem |
|
|
| 1690 |
Verwechslungsgefahr Betäubungsmittel Alfentanil, Piritramid, Sufentanil |
|
|
| 1688 |
Fehlendes Monitoring |
|
|
| 1687 |
Verwechslung des Narkoseprotokolls mit dem Risikodokumentationsformular |
|
|
| 1676 |
Neues Medizinprodukt |
|
|
| 1673 |
Akzidentelle Carotispunktion bei Anlage eines zentralen Venenkatheters |
|
|
| 1651 |
Patientensicherung fehlerhaft. |
|
|
| 1632 |
Leichter Hornhautschaden trotz Augenschutz und Pflaster |
|
|
| 1629 |
Medikamentenfehldosierung bei falscher Konzentration eines in zwei Konzentrationen vorrätigen Medikamentes. |
|
|
| 1626 |
Lagerungsschaden |
|
|
| 1622 |
Arzt bei regionaler Anästhesie nicht im OP-Saal |
|
|
| 1620 |
Nervenverletzung mit Stimmbandlähmung durch Operation im Halsbereich |
 |
|
| 1617 |
Fehlende Konsequenz aus Untersuchung |
|
|
| 1616 |
Unfallgefahr am Op-Tisch |
|
|
| 1615 |
Vigilanzminderung bei Verdacht auf intravasaler Lokalanästhesiegabe |
|
|
| 1614 |
Fixierung von Arm vergessen |
|
|
| 1608 |
Keine automatische Dosisreduzierung im TCI (target controlled infusion) Modus |
 |
|
| 1597 |
Infektionsgefahr im OP |
 |
|
| 1596 |
Komplikation nach Anlegen eines ZVK |
|
|
| 1595 |
Falsche Naropin Konzentration für Regionalanästhesie bei einem Kind. |
|
|
| 1563 |
OP-Sauger bei akuter Blutung im HNO-Bereich nicht einsatzfähig |
|
|
| 1562 |
Unbeabsichtig belassenes Instrument im OP-Gebiet |
|
|
| 1547 |
Angeforderter Pädiater aus benachbarter Klinik steht nicht sofort im Kreissaal zur Verfügung |
|
|
| 1540 |
Insuffiziente OP-Anmeldung und Patientenversorgung bei lebensbedrohlicher GI-Blutung |
|
|
| 1538 |
Temperatursonde lässt sich am OP-Ende nicht entfernen |
|
|
| 1537 |
Regelmäßige Planung von intensivpflichtigen OPs über die Kapazitäten der Intensivstation |
|
|
| 1536 |
BIS-Erhöhung nach Diskonnektion der Propofol-Perfusorleitung |
|
|
| 1517 |
Patient kommt in den OP mit Hypokaliämie |
|
|
| 1510 |
Irrtümliche Gabe eines allergenen Medikamentes |
|
|
| 1504 |
allergische Reaktion auf Toluidin-Blau |
|
|
| 1500 |
V.a. Transarterielle Lage eines peripheren Schmerzkatheters |
|
|
| 1498 |
Vermeintlicher Bronchospasmus während Narkose |
|
|
| 1496 |
Undichtigkeit des Narkosegerätes bei Ileuseinleitung |
|
|
| 1495 |
Diskonnektion von allen Ãœberwachungskabeln und Tubus bei Bauchlagerung |
|
|
| 1494 |
Unbemerkt teilweise dislozierter ZVK |
|
|
| 1454 |
Keine Zeit für die Einweisung neuer Geräte oder Testgeräte. Die teilweise im Notfall lebensrettend sein können, aufgrund von Zeitmangel |
|
|
| 1417 |
Lösung gefunden für das Anbringen von Absaugeinheiten |
|
|
| 1415 |
Medikamentenverwechslung: Naropin 0,2 mit Naropin 0,5 |
|
|
| 1414 |
Allergie wird nach Prämedikation nicht weitergegeben |
|
|
| 1413 |
Unerwartet schwieriger Atemweg |
|
|
| 1412 |
Durch Kommunikationsproblem kein Equipment für fiberoptische Intubation vorbereitet |
|
|
| 1407 |
Tubus unvollständig bei wacher fiberoptisch nasaler Intubation |
|
|
| 1404 |
Ausfall des Monitors bei kurzer Akkulebensdauer |
|
|
| 1402 |
Nicht bestrahlte Erykonzentrate auf Abruf für transplantierten Patienten |
|
|
| 1396 |
Transfusion von inkompatiblem Blut aus Notfallkonserve. |
|
|
| 1393 |
Opiatüberdosierung |
|
|
| 1390 |
Patient nicht nüchtern |
|
|
| 1389 |
Fehldokumentation im Op-Programm |
|
|
| 1386 |
Fehlendes Patientenidentifikationsarmband |
|
|
| 1366 |
Keine Infusionsadel bei einer Sectio |
|
|
| 1358 |
Wendeltubus bei laufendem Heparinperfusor |
|
|
| 1350 |
Zu schnelle Magnesium-Applikation |
|
|
| 1349 |
Nachblutung nach Operation im hinteren Rachenbereich |
|
|
| 1341 |
"Infusions"-Zusatz nicht sofort beschriftet |
|
|
| 1330 |
Verwechslung bei Patienten mit gleicher Verdachtsdiagnose und schwierigen Namen |
|
|
| 1328 |
Kreislaufinstabilität nach intraoperativem Einführen einer dicken Magensonde |
|
|
| 1326 |
Paravenöse Applikation von Propofol |
|
|
| 1325 |
Konventionelle Laryngoskopie nach erfolgreicher wachbronchoskopischer Intubation bei "V. a. schwierigem Atemweg" |
|
|
| 1320 |
Notfallalarm aus dem Aufwachraum wird auf Intensivstation, nicht aber im OP wahrgenommen |
|
|
| 1316 |
Intraarterielle Applikation von Medikamenten |
|
|
| 1308 |
Patient mit akutem Abdomen kommt ohne Magensonde in OP |
|
|
| 1306 |
Verlängerte Wirkdauer von Mivacurium nach Einmalgabe |
|
|
| 1296 |
Intravenöse Regionalanästhesie |
|
|
| 1287 |
Routinefragen beim Einschleusen der Patienten |
|
|
| 1285 |
Leck am Atemsystem durch Beatmungsfilter |
|
|
| 1274 |
Defekter Respirator bei Narkose |
|
|
| 1255 |
Verwechslung Cis-Atracurium mit Mivacurium |
|
|
| 1251 |
Parallelinfusion, patientenferner Drei-Wege-Hähne |
|
|
| 1250 |
Arzneimittelverwechslung Volulyte 6% - HYPER-HAES (NaCl 7,2%) beim Neugeborenen |
|
|
| 1222 |
Fehlendes Patientenbett nach Operation |
|
|
| 1200 |
Beinahe Patienten-Schädigung wegen Dokumentationsfehler |
|
|
| 1192 |
Etiketten für Spritzen halten nicht |
|
|
| 1190 |
Hygieneregeln werden oft mißachtet |
|
|
| 1177 |
Kompressionsstrümpfe |
|
|
| 1176 |
Fehlendes Teil im Instrumentensieb |
|
|
| 1152 |
Keine vorhandenen Aufwachraum Positionen |
|
|
| 1144 |
Hinwegsetzen über hausweit gültige Vorgehensweisen |
|
|
| 1119 |
Falsche Seite wird operiert |
|
|
| 1109 |
Neue,gleichfarbige Kennzeichenaufkleber für Sufentanil und Remifentanil |
|
|
| 1060 |
Keine einheitlichen Standardalarmgrenzen bei Inbetriebnahme der Monitore im OP-bereich |
|
|
| 1019 |
handtellergrosse Verbrennung durch Diathermie |
|
|
| 990 |
Sevofluran Ausfall |
|
|
| 987 |
Unerkannte Allergie führt zu Kreislaufinstabilität |
|
|
| 974 |
OP-Organisation |
|
|
| 950 |
Technischer Defekt an optischen Laryngoskop |
|
|
| 942 |
falsches Lösungsmittel |
|
|
| 938 |
Patientenverwechslung beim Einschleusen in den OP |
|
|
| 934 |
Extubation bei Umlagerung |
 |
|
| 933 |
Gegensprechanlage nicht in allen Operationssälen hörbar |
|
|
| 925 |
hohe Dosis Kalium frei laufend über peripheren Venenzugang ... |
|
|
| 872 |
Kondenswasser im Beatmungsgerät führt zu Problemen am Undichtigkeitstest |
|
|
| 830 |
Falsche Dosierungsangaben auf Spritzenetiketten |
|
|
| 794 |
Beatmungsschlauchverbindung |
|
|
| 750 |
Versorgungsampel im OP |
|
|
| 748 |
Störungen im Betriebsablauf durch falsche Priorisierung von Abläufen |
|
|
| 705 |
Postoperativer Transport von Säugling nach langdauernder Operation |
|
|
| 681 |
Infusionsverwechslungsgefahr |
|
|
| 672 |
Polytraumaversorgung |
|
|
| 666 |
Inkonstante Förderrate von Katecholaminen bei nicht korrekt entlüfteter Perfusorspritze |
|
|
| 659 |
APL Ventil |
|
|
| 655 |
Beinahe-Fehltransfusion |
|
|
| 647 |
Verwechslung der Unterlagen bei Patienten zur OP |
|
|
| 640 |
Falsches Implantat geöffnet |
|
|
| 635 |
OP-Sieb nicht vollständig gepackt |
|
|
| 623 |
OP-Programmänderung ohne Information aller Beteiligten |
|
|
| 619 |
Akzidentielle Extubation bei Umlagerung aus Bauchlage |
|
|
| 618 |
Patientenverwechslung durch ungenaue Identifikation |
|
|
| 614 |
Fehlkommunikation erfordert Re-OP |
|
|
| 567 |
OP-Programm |
|
|
| 558 |
Remifentanilperfusor zur Narkoseeinleitung nicht angeschlossen |
|
|
| 557 |
falscher Patient im OP |
|
|
| 532 |
unzuverlässige Piepseranlage |
|
|
| 520 |
Narkose ohne OP wegen unlesbarer Befund-CD |
|
|
| 505 |
Ampullen-Design für Lidocain und Metoprolol ähnlich |
|
|
| 487 |
Gefahren durch Doppelbelastung des aufsichtführenden Anästhesisten |
|
|
| 472 |
allgemeiner Zeitdruck im OP |
|
|
| 463 |
Lachgas am Narkosegerät voreingestellt |
|
|
| 450 |
Verwechslung Relaxans mit Akrinor |
|
|
| 430 |
Hinweis auf Nichtfunktion einer Türverriegelung |
|
|
| 428 |
Schrift nicht lesbar bei Atracurium-Ampullen |
|
|
| 403 |
Fasche Medikamentendosierungen an Perfusoren |
|
|
| 394 |
Verwechslung Vollelektrolyt- und NaCl-Lösung bei Dialysepatient |
|
|
| 305 |
Beinahe-Medikamentenverwechslung Urapidil - Atracurium |
|
|
| 294 |
Medikamentenverwechslung bei Spinalanästhesie |
|
|
| 287 |
Keine überlangen Spinalnadeln verfügbar |
|
|
| 252 |
Elektiv-OP-Programm vor dringlichen Patienten |
|
|
| 249 |
Defektes Kaltlichtkabel am Bronchoskopwagen bei Can't intubate, can't ventilate-Patient |
 |
|
| 237 |
Anästhesiepersonal im Notfall über Personensuchanlage nicht erreichbar |
|
|
| 223 |
Fehlbedienung oder Fehlfunktion des Narkosebeatmungsgeräts? |
|
|
| 222 |
Ungeplante Verwendung von Lachgas bei ungewohnter Anordnung der Flowmeter am Narkose-Beatmungsgerät |
|
|
| 214 |
Fehlender Augenschutz während Kraniotomie |
|
|
| 209 |
Keine Telefonlisten verfügbar für Notfall |
|
|
| 208 |
defekter Jet-Katheter verhindert Beatmung |
|
|
| 196 |
abweichende Messwerte zwischen Beatmungsgerät (Anästhesiemaschine) und Monitor |
|
|
| 190 |
Anästhesiepflegekraft wegen technischen Defekts nicht über Piepser erreichbar |
|
|
| 185 |
Fehlendes Notfallmedikament im Narkosewagen |
|
|
| 174 |
Gerinnungsprobleme bei Fem. Bypass aufgrund Heparinfehldosierung |
|
|
| 173 |
Gefahr lagerungsbedingter Nervenläsionen bei ungeeigneten Armstützen |
|
|
| 170 |
Lungenödem bei Ausleitung |
|
|
| 163 |
Defekte Absaugvorrichtung am Bronchoskop bei fiberoptischer Intubation |
|
|
| 161 |
Hypoxie bei Operation in Analgosedierung |
|
|
| 151 |
Gefahr durch Dreiwegehähne ohne drehbare Anschlüsse |
|
|
| 150 |
Problem mit Augensalben im OP |
|
|
| 146 |
Beinahe abgelaufenes Medikament verabreicht |
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| 144 |
Keine Ery-Konzentrate bestellt |
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| 141 |
Ausfall BGA-Gerät und FFP-Wärmer bei Blutung |
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| 128 |
keine Mittagspausen in der Anästhesie |
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| 126 |
Unbemerkte Diskonnektion eines ZVK mit Blutverlust |
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| 121 |
Missverständnis bei Medikamentendosierung |
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| 115 |
mangelnde Information des Pflegepersonals/Ärzte und Kenntnisse bei Neueinführung von Narkosemedikamenten |
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| 111 |
Vergessener arterieller Katheter bei Verlegung aus Aufwachraum |
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| 104 |
Hygieneverstoß durch Chirurgie |
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| 95 |
Eins nach dem andern - Parallelnarkose - Einleitung bei Kind? |
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| 94 |
Dosierungsproblem neue Heparinampullen 5000IE/0,2ml |
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| 93 |
Beatmung vergessen |
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| 86 |
Gefahr durch unterdrückte Gerätealarme und EKG/SpO2-Töne |
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| 60 |
Kindernarkose bei erkältetem Baby im Dienst |
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| 22 |
mangelnde 'Manpower' und Organisation / Information |
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