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medizinische Schlagwörter

Patientenverletzung / GefĂ€hrdung Medikamente / Substanzen / Infusionen Ăœber- Unterdosierung Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation) Infektionen und Hygiene Personalverletzung, -GefĂ€hrdung Labor unbeabsichtigte Medikamentengabe Herz / GefĂ€ĂŸe / Kreislauf Reanimation Bildgebungen Lunge / Atemwege nach / bei Interventionen Medikamentenbezeichnung respiratorische Insuffizienz Beatmung Kreislaufinstabilit Nebenwirkungen Beatmung Atemweg Medikamentenzubereitung Kopf Blutung GefĂ€ĂŸzugĂ€nge Isolation Periphervenös Vigilanzminderung/Bewußtlosigkeit Abdomen, GI-Trakt Gerinnungsfaktoren, Antikoagulation Zentralvenös Fixierung von Material etc. Polytrauma Lagerung Allergien Transfusionen Durchgangssyndrom/Delirium ExtremitĂ€ten Patientenfixierung Atemdepression Hyper- und Hypotonie schwieriger Atemweg Aspiration Blutzucker Dislokationen/Diskonnektionen Intubation Blutprodukte Reinigung von Betten etc. zentralvenös / periphervenös EKG Arteriell RĂŒckenmarknah Tachykardie /-arrhythmie Verletzung Sturz von OP-Tisch, Bett Wechselwirkungen Pat.-Sturz Pat.-Umlagerung Elektrolytstörung Wund- und sonstige Drainagen Pneumothorax Blutgruppenbestimmung Atemweg Krampfanfall Akutes Abdomen Sepsis Gerinnungsfaktoren Urogenitaltrakt Mikrobiologie / Screenings Wundinfektion Zentrales Nervensystem Bradykardie /-arrhythmie Andere Katheter und Drainagen Sonden Nervensystem Erbrechen TrachealkanĂŒlenwechsel COVID-19 (SARS-CoV-2) Peripher/lokale Infiltration Temperaturerhalt InkompatibilitĂ€ten Herzinfarkt Chemotherapie Verbandswechsel Blutentnahme Monitoring akzidentelle Extubation DK/Wund- u.sonst. Drainagen Blutgananalyse Lagerungsschaden WandanschlĂŒsse (O2, ...) Stamm, Rumpf Hirndruck Anlage RegionalanĂ€sthesie Bronchoskopie Kompartmentsyndrom, Minderperfusion Lagerung fĂŒr spezielle OP`s Thoraxdraianagen Pneumonie Blasenkatheter Endoskopie NIV-Beatmung AP-Symptomatik Arrhythmie intraoss BauchtĂŒcher Hemisymptomatik Verbrennung Bronchospasmus RSI VerbĂ€nde Bauchlagerung Hypothermie LĂ€hmung Leber Verbrennung Augenverletzung arteriell i.v.-RegionalanĂ€sthesie Laryngospasmus RĂŒckenmarknah / peripher Untersuchungsergebnisse / Diagnostik Autotransfusionen Zahnstatus Peripheres Nervensystem KompressionsstrĂŒmpfe Blockbilder (SA-Block, AV-Block etc) Hyperthermie / MH Darmrohr Intraabdominelle Messung Organsysteme 

Geräte / Technik / Material

Computer, Telekommunikation / Piepser, Rö-GerĂ€te Katheter, Hilfsmittel, Material  Monitoring Sonstige GerĂ€te  Beatmung (GerĂ€te und Zubehör) Perfusoren / Infusionspumpen Rettungsmittel (Boden,Luft) Beatmungssysteme Betten Alarmgrenzen / Alarmfunktionen Transportbeatmungsger Tragen / OP-Tisch O2-AnschlĂŒsse und -Flaschen OP-Sieb RR-Messung (Intervall, Art, ...) Patienten-WĂ€sche Beatmungsbeutel Infusionen und Systeme Tuben (endotr. Spiral, Wendltubus, LT..) Defibrillator EKG (Ableitung etc..) Perfusorspritzen und -leitungen VenenverweilkanĂŒlen Absaugung Narkosebeatmungsger TrachealkanĂŒlen Laryngoskop 3-Wege-HĂ€hne Dialyse- HĂ€mofiltrationsgerĂ€te Organersatzverfahren Telemetrie Narkosegasverdampfer Mundschutz, Schutzkleidung, Handschuhe Reanimationsdevice Fiberoptik BGA-GerĂ€te Desinfektionsmittelspender Reanimationseinheit ĂœberleitkanĂŒlen Cellsaver NIV-Maske HLM EEG GerĂ€te / AusrĂŒstung / Material WĂ€rmedecken Herzschrittmacher / AICD mechanische Reanimationshilfen (LUKAS, AutoPULS, ...) 

Organisatorisches

Informationsfluss Koordination Organisationale Strukturen Alarmierung Dokumentation Spezielle Befunde, Patientenunterlagen Arbeitsbelastung, -stunden Ăœbergabe Personalverteilung VerstĂ€ndlichkeit / Ausdrucksweise Personalmangel Ăœbertragungsfehler Computer  Checkliste Medikamente Patientenwechsel Lagerung med. Equipment Beschriftung von Spritzen etc. Verwechslung Patient / Seite Anamnese Platzmangel Patientenidentifikation PrĂ€medikationsprotokoll Verwechslung Unterlagen Unleserlichkeit NotfallgerĂ€te (Defi, ...) Perfusoren / Infusomaten Verwechslung Pat.-Bett Bilanzierung Organisatorisches 

Administratives

Leitlinien / SOPs ZustĂ€ndigkeit Aus- und Weiterbildung Parallelnarkosen und -behandlung Einarbeitung GerĂ€teeinweisung Administration / Standards 

Auswahl Ausgewählte Kategorie aus Schlagwortwolke: Einleitung
FallnummerFalltitelStatuslesen
5071 VerÀnderte Blutdruckalarmgrenzen seit letztem Update der Monitorsysteme
5041 Einleitung ohne Vapor
4997 ZusÀtzliche Erschwerung der Atemwegssicherung
4938 Material fehlt komplett
4185 Eile schadet QualitÀt
3937 Falsches Verfahren doch richtig
3735 Massives Erbrechen wÀhrend Sectio
3702 Ausfall Videolaryngoskop wÀhrend schwieriger Intubation
3700 Abbruch Mandrin bei liegender VerweilkanĂŒle
3459 Versehentliche Mehfachgabe
3386 Stolperfalle im OP
3200 Schwieriger Atemweg
3082 Medikamentenverwechslung bei RegionalanÀsthesie
3080 Falsches Labor kontrolliert bei zwei identischen Operationen hintereinander
3037 Medikamentenverwechslung bei Àhnlicher Ampulle
3002 Spinalnadel (G27) bei Punktion unbemerkt abgebrochen
2949 OP ohne Operateur
2935 Propofolperfusor statt standby, gestartet
2927 Komplikation trotz sonographischer Kontrolle
2916 Frisch operierte Patienten in schmutzigen Betten.
2914 Geöffneter Verschluss des CO2-Absorbers
2864 FĂŒhrungsstab nicht aus Tubus zu entfernen
2776 Kein Morphin zur SpinalanÀsthesie
2775 Handbeatmungsbeutel im infektösen/septischen Saal nicht am gewohnten Platz
2774 Latexhaltige Handschuhe kommen beinahe bei einem Patienten mit Latexallergie zum Einsatz
2740 Unbemerkt fehlerhafte ZVK-Anlage bei einem Kleinkind
2737 Pneumothorax durch APL-Ventileinstellung
2735 UngenĂŒgende OP-Vorbereitung
2734 Fehlinformation ĂŒber Konservenbereitstellung
2731 OP-Programm
2726 Opiat zum Einschleusen ohne Überwachung
2725 Lange Wartezeit bis zum Schnitt
2695 RĂŒckenmarknahe AnĂ€sthesie bei Thrombozytopenie
2693 Unterbrechung der Überwachung eines Patienten
2685 Luft statt Sauerstoff aus Wandanschluss
2683 Überwachung im Einleitraum
2645 Unterzucker und Exsikose fĂŒhren zu starker Verwirrtheit bei Fahrt in OP
2576 Mehrfachnarkose
2565 Nachblutung nach ambulanter OP - keine Akten verfĂŒgbar
2525 UngenĂŒgende Wirkung von Cafedrin-Theodrenalin - zeitnahe Beschaffung von Noradrenalin ohne Verlassen des Patienten nicht gewĂ€hrleistet
2486 Team-Time-Out nicht durchgefĂŒhrt
2372 Umstellung des OP-Programmes
2330 Verwirrende Etiketten-Farbcodierung fĂŒr Fentanyl und Effortil
2324 Perioperative Antibiotikagabe vergessen
2322 Zu starke PrÀmedikation verschleiert paravasal gegebene Einleitungsmedikamente
2299 Zeitlich sinnvolle Gabe der Antibiotikaprophylaxe perioperativ
2266 Patient rutscht unbeaufsichtigt im OP-Vorraum vom OP-Tisch
2245 Medikamentenverwechslung: Midazolam / Mivacurium
2210 Wegen RĂŒckschlagventil arteriellen Zugang nicht erkannt
2190 Unzureichende PrÀmedikation
2152 Antikoagulation bei ambulantem Patienten mit SpinalanÀsthesie
2130 Narkosegas
2118 Mangelhafte Disziplin bei Team-TimeOut, dadurch ĂŒbersehene Antibiotikaprophylaxe
2098 Regurgitation/ Aspiration von Mageninhalt unter Narkoseeinleitung
2095 OP-Tisch-Beinhalterungen nicht ordnungsgemÀss arretiert
2061 Atemstillstand wÀhrend wach-bronchoskopischer Intubation
2044 Akutsectio - Notfallpager erreicht nicht Pflegepersonal
2035 Intraoperativ ohne DK - trotz Indikation
1992 OP-Management
1956 Medikamentenverwechselung
1918 Schwierige Narkoseeinleitung bei FrĂŒhgeborenen
1917 RSI bei Ileus
1906 Fehlende Blutgruppenbestimmung und Blutkonserven bei geplanter grĂ¶ĂŸerer Operation
1879 Änderung des Anwendungsbereiches eines Pflegeproduktes
1833 Intravenöse LokalanÀsthetikagabe
1832 Versehentliche Injektion von Ropivacain intravenös
1816 ĂŒberstĂŒrzt vorgenommene Kindernarkose
1770 SpA fĂŒhrt zur zu geringen AnĂ€sthesieausbreitung
1769 Patient kommt erneut mit einer tachykarden Herzrhythmusstörung in den OP
1744 Durch Gleitgel unbrauchbarer Airtraq
1701 Auf dem falschen OP-Tisch eingeschleust
1676 Neues Medizinprodukt
1629 Medikamentenfehldosierung bei falscher Konzentration eines in zwei Konzentrationen vorrÀtigen Medikamentes.
1616 Unfallgefahr am Op-Tisch
1615 Vigilanzminderung bei Verdacht auf intravasaler LokalanÀsthesiegabe
1608 Keine automatische Dosisreduzierung im TCI (target controlled infusion) Modus
1595 Falsche Naropin Konzentration fĂŒr RegionalanĂ€sthesie bei einem Kind.
1565 Einnahme von oralem Thrombininhibitor vor SPA
1563 OP-Sauger bei akuter Blutung im HNO-Bereich nicht einsatzfÀhig
1507 HypovolÀmie vor Narkoseeinleitung
1493 DĂŒnne Magensonde vor Ileuseinleitung fördert Mageninhalt nicht ausreichend
1491 Mehrere Tage alter Thrombopenie-Befund taucht erst nach Anlage des PDK auf
1489 Vasovagale Reaktion bei der SpinalanÀsthesie
1488 BeatmungsschlÀuche falsch angesteckt
1478 Grundkonfiguration des Monitors erhöht Wahrscheinlichkeit einer fehlenden BlutdruckĂŒberwachung
1460 Verschobene elektive Operation. HyponatriÀmie in Substitution
1455 Spritzenaufkleber - Patient bei Wachheit relaxiert
1452 Zeitresourcen fĂŒrÂŽs Pflegepersonal werden eingespart, SicherheitsgefĂ€hrdung fĂŒr Patienenten nicht auszuschliessen.
1451 Neue Spritzenaufkleber - Verwechslung von Opiat uns Relaxans.
1439 Patient prĂ€mediziert ohne Überwachung im Flur
1438 Verkehrter Tubus in der Verpackung
1437 HME-Filter
1435 Awareness bei der Einleitung
1430 Schlecht aufgefĂŒllte Material- und InfusionsschrĂ€nke fĂŒhren zu Zeitverzögerungen beim Notfall
1429 Probleme bei Planungsmanagement im OP außerhalb der Regelarbeitszeit
1425 Hypoxierisiko nach PrÀmedikationsgabe
1415 Medikamentenverwechslung: Naropin 0,2 mit Naropin 0,5
1414 Allergie wird nach PrÀmedikation nicht weitergegeben
1412 Durch Kommunikationsproblem kein Equipment fĂŒr fiberoptische Intubation vorbereitet
1407 Tubus unvollstÀndig bei wacher fiberoptisch nasaler Intubation
1404 Ausfall des Monitors bei kurzer Akkulebensdauer
1390 Patient nicht nĂŒchtern
1386 Fehlendes Patientenidentifikationsarmband
1380 Management eines schwierigen Atemweges
1372 Zahnschaden nach Intubation
1370 Kontamination der Spinalnadel mit Desinfektionsmittel
1368 AnĂ€sthesist bereitet Arbeitsplatz fĂŒr Einleitung vor - und vergisst Relaxans
1362 Patientenkomfort beim Legen eines proximalen ventralen Ischiadikus-Katheters
1360 "PrÀoxygenierung" ohne aufgedrehte O2-Zufuhr
1359 RoutinemĂ€ĂŸiges Erfassen der Raumluft-SpO2 vor Medikamentenapplikation im OP-Bereich
1348 Aspiration bei Maskenbeatmung (bei vorbekannter Hiatushernie - aber leerer Anamnese)
1346 Seitenverwechslung im Bereich AnÀsthesie
1340 Narkoseeinleitung trotz tachykardem Vorhofflimmern
1337 Anregung: RegelmĂ€ĂŸiges Legen einer Magensonde bei Larynxmasken in der KinderanĂ€sthesie
1330 Verwechslung bei Patienten mit gleicher Verdachtsdiagnose und schwierigen Namen
1326 Paravenöse Applikation von Propofol
1325 Konventionelle Laryngoskopie nach erfolgreicher wachbronchoskopischer Intubation bei "V. a. schwierigem Atemweg"
1321 Vermeidbar unerwartet schwierige Intubation bei fehlender Akte
1319 Frischgasflow fÀllt wÀhrend der Einleitung aus
1316 Intraarterielle Applikation von Medikamenten
1308 Patient mit akutem Abdomen kommt ohne Magensonde in OP
1307 Larygoskopgriff gebrochen
1279 Verabreichung eines Cephalosporins trotz Allergie
1274 Defekter Respirator bei Narkose
1256 mangelnde Kommunikation bei Arzt-Arzt-Wechsel wÀhrend Einleitung
1227 Allergie nicht auf allen KrankenblĂ€tter vermerkt und dadurch beinahe ĂŒbersehen
1218 Mehrere Transporte eines Patienten aufgrund von Organisationsdefizit nötig
1211 Anamneseerhebung
1202 Arterielle Fehlpunktion, statt venös, wegen Verwendung eines RĂŒckschlagventiles erst verzögert erkannt
1199 KanĂŒlendefekt
1150 Unzureichende SpinalanÀsthesie mit nachfolgender Allgemeinnarkose und SÀttigungsabfall
1141 Loch im Beatmungsschlauch
1130 Neu eigefĂŒhrt: Farbcodierte Spritzenmedikamente
1118 Beinahe Medikamenten-Verwechslung von Natriumchlorid mit Calciumgluconat
1114 Patient erhÀlt Musekelrelaxans anstatt Schmerzmittel in der Einleitung vor OP
1101 Hilferuf bei Atemwegsproblemen
1100 Schwierige Kommunikation im Notfall
1092 Patient mit Zustand nach Myokardinfarkt. Bei Narkoseeinleitung kreislaufinstabil
1081 Verwechslung von Medikamenten zur SpinalanÀsthesie
1066 Mangelndes Aktenstudium fĂŒhrt zu fehlender Patienteninfo
1050 Undichte TIVA-Sets
1044 Beinaheverwechslung Suxamethoniumchlorid und Mepivacain
1030 Notfall wĂ€hrend Routineprogramm fĂŒhrt zu personellen EngpĂ€ssen
1013 i.v. Applikation in laufende Medikation via Perfusor
985 Medikamentenallergie auf Paracetamol i.v.
983 Einleitung ĂŒber arteriell liegenden Venflon
981 Beinahe Patientenverwechslung
978 SĂ€ttigungsabfall, weil Ton am Monitor nicht eingeschaltet
972 Versehentliche intraarterielle Narkoseeinleitung bei Kleinkind
939 Problem mit unzureichendem NarkosegerÀtetest
935 Beinahe zu hohe Wirkstoff-Konzentration durch geringere Menge an Lösungsmittel
929 Beinahe Nervenblockade auf der falschen Seite
891 Ünnötige ITN
860 Überdosierung von AnĂ€sthetika durch wechselnde Angaben (ml, mg) durch den AnĂ€sthesisten
859 Bei Narkoseeinleitung unbemerkte Narkosegasverabreichung
855 Infusionssystem ohne RĂŒckschlagventil bei Notsectio
832 unzureichende prÀoperative Diagnostik
825 akzidentelle Remifentanil Überdosierung
811 ZahnschÀdigung bei schlechtem Zahnstatus
807 Fehlende Dosisangabe auf PrÀmedikationsbogen
791 mangelhaftes Intubations-Hilfsmaterial
788 Verdrehter Beatmungsbeutel erschwert manuelle Beatmung
746 Medikamentendosierung AnÀsthesie
709 Kommunikationsproblem bei unklaren Ansagen zum AnÀsthesiebeginn
699 Hypoxie bei unmöglicher Intubation wÀhrend Narkoseeinleitung
697 Versehentliche Überdosierung von Ropivacain beim Kaudalblock
695 Kabelverwechslung bei PDA- und Cava-Katheter
679 Pneumothorax nach Anlage PlexusanÀsthesie
675 Akzidentelle intravenöse LokalanÀsthetikagabe bei ArmplexusanÀsthesie
661 Erhöhtes inspiratorisches CO2 bei nur teilweise verfÀrbtem Atemkalk
660 Verwechslung von Infusionsbeutel HyperHaes und NaCL
654 Unerkannter GerÀtedefekt bei Beatmung zur AnÀsthesieeinleitung
644 Röntgenbild falsch beschriftet - durch Team-Timeout aufgedeckt!
621 Verwechslung der Unterlagen bei schwierigen Patientennamen
606 Mangelnde Kommunikation im Zusammenhang mit PDK-Anlage bei noch fehlenden Befunden
548 Laryngoskopdefekt
523 Paravenöse Injektion bei Einleitung zur Notsectio
446 Duraperforation bei thorakaler PDK-Anlage
393 verdrehter Beatmungsschlauch verhindert maschinelle Beatmung
361 Tubus lĂ€sst sich nach EinsprĂŒhen mit Silikon nicht mehr sicher konnektieren
314 Fehlender Handbeatmungsbeutel bei Narkoseeinleitung
292 Nadelstichverletzung
274 Laryngospasmus durch Desflurane
232 Geöffneter Sevofluran-Verdampfer
214 Fehlender Augenschutz wÀhrend Kraniotomie
213 Verdampfer bei Narkoseeinleitung von Vorpatient noch offen
208 defekter Jet-Katheter verhindert Beatmung
206 Unvorhergesehen schwierige Intubation da Vor-Narkose-Protokoll nicht angesehen wurde
200 verzögert erkannter Pneumothorax bei PlexusanÀsthesie-Anlage (VIP)
194 stielgedrehter Einmal-Beatmungsbeutel
160 Kante im Lumen der Doppellumentuben erschwert Umseldingern mittels Cook-Katheter
121 MissverstÀndnis bei Medikamentendosierung
92 Bei PrÀmedikation in Schleuse: Maligne Hyperthermie durch Eltern nicht mitgeteilt worden.
65 Fehlende Information bei Z.n. LKG-Spalten-OP
55 HypoxÀmie bei Narkoseeinleitung durch Laryngospasmus
30 Übersehene Allergie (Latex)
24 Beatmungsproblem mit Beatmungsbeutel
9 Unbemerkter Blutdruckabfall durch fehlendes durchgehendes Monitoring
2 PDK-Leckage

Jeder Fallbericht kann jedweder Quelle entstammen, muss sich also weder zeitlich aktuell, noch örtlich an einer beteiligten Institution abgespielt haben. Es kann sich genauso gut um einen Bericht aus der Literatur, von Kongressen oder persönlichen Mitteilungen handeln.