Ereignisberichte suchen


Fachbereich
Volltextsuche
alle Fachbereiche
Ort des Geschehens

Krankenhaus Normalstation Intensivstation Intensivmedizin An√§sthesie Notfallmedizin OP Chirurgie Rettungsdienst Innere Medizin und Allgemeinmedizin Allgemeinan√§sthesie Boden P√§diatrie Schockraum/Notaufnahme Ambulanzen / Funktionsbereiche Wachstation Neurologie Frauenheilkunde und Geburtshilfe Notaufnahme Interdisziplin√§r Neonatologie Geburtshilfe innerklinischer Transport Gyn√§kologie Technik Radiologie Kardiologie Andere Allgemeinchirurige Andere Innere Infektologie/H√§matologie/Onkologie Regionalan√§sthesie Psychiatrie Orthop√§die Interhospitaltransfer Schmerztherapie Transport von Rettungsmittel in Klinik Akutschmerztherapie Unfallchirurgie Neurochirurgie Strahlenmedizin Stroke Unit Visceralchirurgie Geriatrie nicht station√§rer Bereich HTG-Chirurgie Innere sonstige (Rheumatologie etc.) Kinderchirurgie Endoskopie HNO Gastroenterologie Augenheilkunde Neuroradiologie Chron. Schmerztherapie Pathologie Pflegeheim Urologie Transfusionsmedizin Plastische und √§sthetische Chirurgie Nuklearmedizin Niedergelassene Diabetologie Endokrinologie Nephrologie Kinderchirurgie Haut- und Geschlechtskrankheiten Physiotherapie Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie 

medizinische Schlagwörter

Patientenverletzung / Gef√§hrdung Medikamente / Substanzen / Infusionen √úber- Unterdosierung Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation) Infektionen und Hygiene Personalverletzung, -Gef√§hrdung Labor unbeabsichtigte Medikamentengabe Herz / Gef√§√üe / Kreislauf Bildgebungen Reanimation Lunge / Atemwege nach / bei Interventionen respiratorische Insuffizienz Medikamentenbezeichnung Beatmung Nebenwirkungen Kreislaufinstabilit Beatmung Atemweg Medikamentenzubereitung Kopf Gef√§√üzug√§nge Peripherven√∂s Blutung Isolation Abdomen, GI-Trakt Vigilanzminderung/Bewu√ütlosigkeit Zentralven√∂s Gerinnungsfaktoren, Antikoagulation Fixierung von Material etc. Lagerung Allergien Polytrauma Transfusionen Durchgangssyndrom/Delirium Extremit√§ten Atemdepression schwieriger Atemweg Aspiration Patientenfixierung Hyper- und Hypotonie Dislokationen/Diskonnektionen Blutzucker Intubation Blutprodukte Reinigung von Betten etc. zentralven√∂s / peripherven√∂s Arteriell R√ľckenmarknah EKG Tachykardie /-arrhythmie Sturz von OP-Tisch, Bett Pat.-Umlagerung Verletzung Wechselwirkungen Pat.-Sturz Elektrolytst√∂rung Wund- und sonstige Drainagen Pneumothorax Atemweg Blutgruppenbestimmung Gerinnungsfaktoren Krampfanfall Akutes Abdomen Urogenitaltrakt Sepsis Wundinfektion Mikrobiologie / Screenings Zentrales Nervensystem Bradykardie /-arrhythmie Andere Katheter und Drainagen Sonden Erbrechen Trachealkan√ľlenwechsel Nervensystem Peripher/lokale Infiltration Temperaturerhalt Herzinfarkt Chemotherapie Inkompatibilit√§ten Blutentnahme akzidentelle Extubation Blutgananalyse Verbandswechsel Monitoring Lagerungsschaden Wandanschl√ľsse (O2, ...) Bronchoskopie Stamm, Rumpf Hirndruck Kompartmentsyndrom, Minderperfusion Anlage Regionalan√§sthesie Lagerung f√ľr spezielle OP`s Pneumonie DK/Wund- u.sonst. Drainagen Blasenkatheter Thoraxdraianagen Endoskopie AP-Symptomatik Arrhythmie NIV-Beatmung intraoss Verbrennung Bronchospasmus Verb√§nde Hemisymptomatik Bauchlagerung RSI Baucht√ľcher L√§hmung Hypothermie Leber Augenverletzung Verbrennung arteriell i.v.-Regionalan√§sthesie R√ľckenmarknah / peripher Untersuchungsergebnisse / Diagnostik Laryngospasmus Zahnstatus Peripheres Nervensystem Kompressionsstr√ľmpfe Autotransfusionen Hyperthermie / MH Intraabdominelle Messung Organsysteme Blockbilder (SA-Block, AV-Block etc) Darmrohr 

Geräte / Technik / Material

Computer, Telekommunikation / Piepser, R√∂-Ger√§te Katheter, Hilfsmittel, Material  Monitoring Sonstige Ger√§te  Beatmung (Ger√§te und Zubeh√∂r) Perfusoren / Infusionspumpen Beatmungssysteme Betten Rettungsmittel (Boden,Luft) Alarmgrenzen / Alarmfunktionen Transportbeatmungsger Tragen / OP-Tisch Patienten-W√§sche O2-Anschl√ľsse und -Flaschen RR-Messung (Intervall, Art, ...) Beatmungsbeutel OP-Sieb Infusionen und Systeme Defibrillator Tuben (endotr. Spiral, Wendltubus, LT..) EKG (Ableitung etc..) Perfusorspritzen und -leitungen Absaugung Venenverweilkan√ľlen Narkosebeatmungsger Trachealkan√ľlen Laryngoskop 3-Wege-H√§hne Organersatzverfahren Dialyse- H√§mofiltrationsger√§te Narkosegasverdampfer Telemetrie Reanimationsdevice Fiberoptik BGA-Ger√§te Desinfektionsmittelspender Reanimationseinheit √úberleitkan√ľlen Cellsaver NIV-Maske HLM EEG Ger√§te / Ausr√ľstung / Material W√§rmedecken Herzschrittmacher / AICD mechanische Reanimationshilfen (LUKAS, AutoPULS, ...) 

Organisatorisches

Informationsfluss Koordination Organisationale Strukturen Alarmierung Dokumentation Spezielle Befunde, Patientenunterlagen Arbeitsbelastung, -stunden Personalverteilung √úbergabe Personalmangel Verst√§ndlichkeit / Ausdrucksweise √úbertragungsfehler Computer  Checkliste Medikamente Lagerung med. Equipment Patientenwechsel Beschriftung von Spritzen etc. Verwechslung Patient / Seite Anamnese Platzmangel Patientenidentifikation Pr√§medikationsprotokoll Verwechslung Unterlagen Unleserlichkeit Notfallger√§te (Defi, ...) Perfusoren / Infusomaten Verwechslung Pat.-Bett Bilanzierung Organisatorisches 

Administratives

Leitlinien / SOPs Zust√§ndigkeit Aus- und Weiterbildung Parallelnarkosen und -behandlung Einarbeitung Ger√§teeinweisung Administration / Standards 

Auswahl Ausgewählte Kategorie aus Schlagwortwolke: Einleitung
FallnummerFalltitelStatuslesen
5041 Einleitung ohne Vapor
4997 Zusätzliche Erschwerung der Atemwegssicherung
4938 Material fehlt komplett
4185 Eile schadet Qualität
3937 Falsches Verfahren doch richtig
3735 Massives Erbrechen während Sectio
3702 Ausfall Videolaryngoskop während schwieriger Intubation
3700 Abbruch Mandrin bei liegender Verweilkan√ľle
3459 Versehentliche Mehfachgabe
3386 Stolperfalle im OP
3200 Schwieriger Atemweg
3082 Medikamentenverwechslung bei Regionalanästhesie
3080 Falsches Labor kontrolliert bei zwei identischen Operationen hintereinander
3037 Medikamentenverwechslung bei ähnlicher Ampulle
3002 Spinalnadel (G27) bei Punktion unbemerkt abgebrochen
2949 OP ohne Operateur
2935 Propofolperfusor statt standby, gestartet
2927 Komplikation trotz sonographischer Kontrolle
2916 Frisch operierte Patienten in schmutzigen Betten.
2914 Geöffneter Verschluss des CO2-Absorbers
2864 F√ľhrungsstab nicht aus Tubus zu entfernen
2776 Kein Morphin zur Spinalanästhesie
2775 Handbeatmungsbeutel im infektösen/septischen Saal nicht am gewohnten Platz
2774 Latexhaltige Handschuhe kommen beinahe bei einem Patienten mit Latexallergie zum Einsatz
2740 Unbemerkt fehlerhafte ZVK-Anlage bei einem Kleinkind
2737 Pneumothorax durch APL-Ventileinstellung
2735 Ungen√ľgende OP-Vorbereitung
2734 Fehlinformation √ľber Konservenbereitstellung
2731 OP-Programm
2726 Opiat zum Einschleusen ohne √úberwachung
2725 Lange Wartezeit bis zum Schnitt
2695 R√ľckenmarknahe An√§sthesie bei Thrombozytopenie
2693 Unterbrechung der √úberwachung eines Patienten
2685 Luft statt Sauerstoff aus Wandanschluss
2683 √úberwachung im Einleitraum
2645 Unterzucker und Exsikose f√ľhren zu starker Verwirrtheit bei Fahrt in OP
2576 Mehrfachnarkose
2565 Nachblutung nach ambulanter OP - keine Akten verf√ľgbar
2525 Ungen√ľgende Wirkung von Cafedrin-Theodrenalin - zeitnahe Beschaffung von Noradrenalin ohne Verlassen des Patienten nicht gew√§hrleistet
2486 Team-Time-Out nicht durchgef√ľhrt
2372 Umstellung des OP-Programmes
2330 Verwirrende Etiketten-Farbcodierung f√ľr Fentanyl und Effortil
2324 Perioperative Antibiotikagabe vergessen
2322 Zu starke Prämedikation verschleiert paravasal gegebene Einleitungsmedikamente
2299 Zeitlich sinnvolle Gabe der Antibiotikaprophylaxe perioperativ
2266 Patient rutscht unbeaufsichtigt im OP-Vorraum vom OP-Tisch
2245 Medikamentenverwechslung: Midazolam / Mivacurium
2210 Wegen R√ľckschlagventil arteriellen Zugang nicht erkannt
2190 Unzureichende Prämedikation
2152 Antikoagulation bei ambulantem Patienten mit Spinalanästhesie
2130 Narkosegas
2118 Mangelhafte Disziplin bei Team-TimeOut, dadurch √ľbersehene Antibiotikaprophylaxe
2098 Regurgitation/ Aspiration von Mageninhalt unter Narkoseeinleitung
2095 OP-Tisch-Beinhalterungen nicht ordnungsgemäss arretiert
2061 Atemstillstand während wach-bronchoskopischer Intubation
2044 Akutsectio - Notfallpager erreicht nicht Pflegepersonal
2035 Intraoperativ ohne DK - trotz Indikation
1992 OP-Management
1956 Medikamentenverwechselung
1918 Schwierige Narkoseeinleitung bei Fr√ľhgeborenen
1917 RSI bei Ileus
1906 Fehlende Blutgruppenbestimmung und Blutkonserven bei geplanter größerer Operation
1879 √Ąnderung des Anwendungsbereiches eines Pflegeproduktes
1833 Intravenöse Lokalanästhetikagabe
1832 Versehentliche Injektion von Ropivacain intravenös
1816 √ľberst√ľrzt vorgenommene Kindernarkose
1770 SpA f√ľhrt zur zu geringen An√§sthesieausbreitung
1769 Patient kommt erneut mit einer tachykarden Herzrhythmusstörung in den OP
1744 Durch Gleitgel unbrauchbarer Airtraq
1701 Auf dem falschen OP-Tisch eingeschleust
1676 Neues Medizinprodukt
1629 Medikamentenfehldosierung bei falscher Konzentration eines in zwei Konzentrationen vorrätigen Medikamentes.
1616 Unfallgefahr am Op-Tisch
1615 Vigilanzminderung bei Verdacht auf intravasaler Lokalanästhesiegabe
1608 Keine automatische Dosisreduzierung im TCI (target controlled infusion) Modus
1595 Falsche Naropin Konzentration f√ľr Regionalan√§sthesie bei einem Kind.
1565 Einnahme von oralem Thrombininhibitor vor SPA
1563 OP-Sauger bei akuter Blutung im HNO-Bereich nicht einsatzfähig
1507 Hypovolämie vor Narkoseeinleitung
1493 D√ľnne Magensonde vor Ileuseinleitung f√∂rdert Mageninhalt nicht ausreichend
1491 Mehrere Tage alter Thrombopenie-Befund taucht erst nach Anlage des PDK auf
1489 Vasovagale Reaktion bei der Spinalanästhesie
1488 Beatmungsschläuche falsch angesteckt
1478 Grundkonfiguration des Monitors erh√∂ht Wahrscheinlichkeit einer fehlenden Blutdruck√ľberwachung
1460 Verschobene elektive Operation. Hyponatriämie in Substitution
1455 Spritzenaufkleber - Patient bei Wachheit relaxiert
1452 Zeitresourcen f√ľr¬īs Pflegepersonal werden eingespart, Sicherheitsgef√§hrdung f√ľr Patienenten nicht auszuschliessen.
1451 Neue Spritzenaufkleber - Verwechslung von Opiat uns Relaxans.
1439 Patient prämediziert ohne Überwachung im Flur
1438 Verkehrter Tubus in der Verpackung
1437 HME-Filter
1435 Awareness bei der Einleitung
1430 Schlecht aufgef√ľllte Material- und Infusionsschr√§nke f√ľhren zu Zeitverz√∂gerungen beim Notfall
1429 Probleme bei Planungsmanagement im OP außerhalb der Regelarbeitszeit
1425 Hypoxierisiko nach Prämedikationsgabe
1415 Medikamentenverwechslung: Naropin 0,2 mit Naropin 0,5
1414 Allergie wird nach Prämedikation nicht weitergegeben
1412 Durch Kommunikationsproblem kein Equipment f√ľr fiberoptische Intubation vorbereitet
1407 Tubus unvollständig bei wacher fiberoptisch nasaler Intubation
1404 Ausfall des Monitors bei kurzer Akkulebensdauer
1390 Patient nicht n√ľchtern
1386 Fehlendes Patientenidentifikationsarmband
1380 Management eines schwierigen Atemweges
1372 Zahnschaden nach Intubation
1370 Kontamination der Spinalnadel mit Desinfektionsmittel
1368 An√§sthesist bereitet Arbeitsplatz f√ľr Einleitung vor - und vergisst Relaxans
1362 Patientenkomfort beim Legen eines proximalen ventralen Ischiadikus-Katheters
1360 "Präoxygenierung" ohne aufgedrehte O2-Zufuhr
1359 Routinemäßiges Erfassen der Raumluft-SpO2 vor Medikamentenapplikation im OP-Bereich
1348 Aspiration bei Maskenbeatmung (bei vorbekannter Hiatushernie - aber leerer Anamnese)
1346 Seitenverwechslung im Bereich Anästhesie
1340 Narkoseeinleitung trotz tachykardem Vorhofflimmern
1337 Anregung: Regelmäßiges Legen einer Magensonde bei Larynxmasken in der Kinderanästhesie
1330 Verwechslung bei Patienten mit gleicher Verdachtsdiagnose und schwierigen Namen
1326 Paravenöse Applikation von Propofol
1325 Konventionelle Laryngoskopie nach erfolgreicher wachbronchoskopischer Intubation bei "V. a. schwierigem Atemweg"
1321 Vermeidbar unerwartet schwierige Intubation bei fehlender Akte
1319 Frischgasflow fällt während der Einleitung aus
1316 Intraarterielle Applikation von Medikamenten
1308 Patient mit akutem Abdomen kommt ohne Magensonde in OP
1307 Larygoskopgriff gebrochen
1279 Verabreichung eines Cephalosporins trotz Allergie
1274 Defekter Respirator bei Narkose
1256 mangelnde Kommunikation bei Arzt-Arzt-Wechsel während Einleitung
1227 Allergie nicht auf allen Krankenbl√§tter vermerkt und dadurch beinahe √ľbersehen
1218 Mehrere Transporte eines Patienten aufgrund von Organisationsdefizit nötig
1211 Anamneseerhebung
1202 Arterielle Fehlpunktion, statt ven√∂s, wegen Verwendung eines R√ľckschlagventiles erst verz√∂gert erkannt
1199 Kan√ľlendefekt
1150 Unzureichende Spinalanästhesie mit nachfolgender Allgemeinnarkose und Sättigungsabfall
1141 Loch im Beatmungsschlauch
1130 Neu eigef√ľhrt: Farbcodierte Spritzenmedikamente
1118 Beinahe Medikamenten-Verwechslung von Natriumchlorid mit Calciumgluconat
1114 Patient erhält Musekelrelaxans anstatt Schmerzmittel in der Einleitung vor OP
1106 Epiduralkatheter bei therapeutischer Antikoagulation
1101 Hilferuf bei Atemwegsproblemen
1100 Schwierige Kommunikation im Notfall
1092 Patient mit Zustand nach Myokardinfarkt. Bei Narkoseeinleitung kreislaufinstabil
1081 Verwechslung von Medikamenten zur Spinalanästhesie
1066 Mangelndes Aktenstudium f√ľhrt zu fehlender Patienteninfo
1050 Undichte TIVA-Sets
1044 Beinaheverwechslung Suxamethoniumchlorid und Mepivacain
1030 Notfall w√§hrend Routineprogramm f√ľhrt zu personellen Engp√§ssen
1013 i.v. Applikation in laufende Medikation via Perfusor
983 Einleitung √ľber arteriell liegenden Venflon
981 Beinahe Patientenverwechslung
978 Sättigungsabfall, weil Ton am Monitor nicht eingeschaltet
972 Versehentliche intraarterielle Narkoseeinleitung bei Kleinkind
939 Problem mit unzureichendem Narkosegerätetest
935 Beinahe zu hohe Wirkstoff-Konzentration durch geringere Menge an Lösungsmittel
929 Beinahe Nervenblockade auf der falschen Seite
891 Ünnötige ITN
860 Überdosierung von Anästhetika durch wechselnde Angaben (ml, mg) durch den Anästhesisten
859 Bei Narkoseeinleitung unbemerkte Narkosegasverabreichung
855 Infusionssystem ohne R√ľckschlagventil bei Notsectio
832 unzureichende präoperative Diagnostik
825 akzidentelle Remifentanil √úberdosierung
811 Zahnschädigung bei schlechtem Zahnstatus
807 Fehlende Dosisangabe auf Prämedikationsbogen
791 mangelhaftes Intubations-Hilfsmaterial
788 Verdrehter Beatmungsbeutel erschwert manuelle Beatmung
746 Medikamentendosierung Anästhesie
709 Kommunikationsproblem bei unklaren Ansagen zum Anästhesiebeginn
699 Hypoxie bei unmöglicher Intubation während Narkoseeinleitung
697 Versehentliche √úberdosierung von Ropivacain beim Kaudalblock
695 Kabelverwechslung bei PDA- und Cava-Katheter
679 Pneumothorax nach Anlage Plexusanästhesie
675 Akzidentelle intravenöse Lokalanästhetikagabe bei Armplexusanästhesie
661 Erhöhtes inspiratorisches CO2 bei nur teilweise verfärbtem Atemkalk
660 Verwechslung von Infusionsbeutel HyperHaes und NaCL
654 Unerkannter Gerätedefekt bei Beatmung zur Anästhesieeinleitung
644 Röntgenbild falsch beschriftet - durch Team-Timeout aufgedeckt!
621 Verwechslung der Unterlagen bei schwierigen Patientennamen
606 Mangelnde Kommunikation im Zusammenhang mit PDK-Anlage bei noch fehlenden Befunden
548 Laryngoskopdefekt
523 Paravenöse Injektion bei Einleitung zur Notsectio
446 Duraperforation bei thorakaler PDK-Anlage
393 verdrehter Beatmungsschlauch verhindert maschinelle Beatmung
361 Tubus l√§sst sich nach Einspr√ľhen mit Silikon nicht mehr sicher konnektieren
314 Fehlender Handbeatmungsbeutel bei Narkoseeinleitung
292 Nadelstichverletzung
274 Laryngospasmus durch Desflurane
232 Geöffneter Sevofluran-Verdampfer
214 Fehlender Augenschutz während Kraniotomie
213 Verdampfer bei Narkoseeinleitung von Vorpatient noch offen
208 defekter Jet-Katheter verhindert Beatmung
206 Unvorhergesehen schwierige Intubation da Vor-Narkose-Protokoll nicht angesehen wurde
200 verzögert erkannter Pneumothorax bei Plexusanästhesie-Anlage (VIP)
194 stielgedrehter Einmal-Beatmungsbeutel
160 Kante im Lumen der Doppellumentuben erschwert Umseldingern mittels Cook-Katheter
121 Missverständnis bei Medikamentendosierung
92 Bei Prämedikation in Schleuse: Maligne Hyperthermie durch Eltern nicht mitgeteilt worden.
65 Fehlende Information bei Z.n. LKG-Spalten-OP
55 Hypoxämie bei Narkoseeinleitung durch Laryngospasmus
30 √úbersehene Allergie (Latex)
24 Beatmungsproblem mit Beatmungsbeutel
9 Unbemerkter Blutdruckabfall durch fehlendes durchgehendes Monitoring
2 PDK-Leckage

Jeder Fallbericht kann jedweder Quelle entstammen, muss sich also weder zeitlich aktuell, noch örtlich an einer beteiligten Institution abgespielt haben. Es kann sich genauso gut um einen Bericht aus der Literatur, von Kongressen oder persönlichen Mitteilungen handeln.