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medizinische Schlagwörter

Patientenverletzung / Gef√§hrdung Medikamente / Substanzen / Infusionen √úber- Unterdosierung Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation) Infektionen und Hygiene Personalverletzung, -Gef√§hrdung Labor unbeabsichtigte Medikamentengabe Herz / Gef√§√üe / Kreislauf Bildgebungen Reanimation Lunge / Atemwege nach / bei Interventionen Medikamentenbezeichnung respiratorische Insuffizienz Kreislaufinstabilit Nebenwirkungen Beatmung Beatmung Atemweg Medikamentenzubereitung Gef√§√üzug√§nge Blutung Kopf Peripherven√∂s Isolation Vigilanzminderung/Bewu√ütlosigkeit Gerinnungsfaktoren, Antikoagulation Zentralven√∂s Abdomen, GI-Trakt Fixierung von Material etc. Polytrauma Lagerung Durchgangssyndrom/Delirium Allergien Transfusionen Extremit√§ten Atemdepression Hyper- und Hypotonie Blutzucker Patientenfixierung schwieriger Atemweg Intubation Aspiration Dislokationen/Diskonnektionen Reinigung von Betten etc. Blutprodukte zentralven√∂s / peripherven√∂s Arteriell EKG Tachykardie /-arrhythmie Wechselwirkungen R√ľckenmarknah Elektrolytst√∂rung COVID-19 (SARS-CoV-2) Sturz von OP-Tisch, Bett Wund- und sonstige Drainagen Verletzung Pat.-Sturz Pat.-Umlagerung Pneumothorax Sepsis Krampfanfall Atemweg Blutgruppenbestimmung Akutes Abdomen Urogenitaltrakt Wundinfektion Bradykardie /-arrhythmie Gerinnungsfaktoren Mikrobiologie / Screenings Zentrales Nervensystem Trachealkan√ľlenwechsel Erbrechen Sonden Andere Katheter und Drainagen Chemotherapie Nervensystem Peripher/lokale Infiltration Herzinfarkt Temperaturerhalt DK/Wund- u.sonst. Drainagen Inkompatibilit√§ten Monitoring akzidentelle Extubation Blutgananalyse Bronchoskopie Verbandswechsel Blutentnahme Pneumonie Lagerungsschaden Stamm, Rumpf Anlage Regionalan√§sthesie Hirndruck Wandanschl√ľsse (O2, ...) Lagerung f√ľr spezielle OP`s Kompartmentsyndrom, Minderperfusion Arrhythmie Thoraxdraianagen Endoskopie AP-Symptomatik Hemisymptomatik Blasenkatheter NIV-Beatmung RSI Bronchospasmus intraoss Verbrennung Verb√§nde Baucht√ľcher Bauchlagerung Hypothermie L√§hmung Leber Verbrennung arteriell i.v.-Regionalan√§sthesie Augenverletzung R√ľckenmarknah / peripher Kompressionsstr√ľmpfe Untersuchungsergebnisse / Diagnostik Laryngospasmus Zahnstatus Peripheres Nervensystem Blockbilder (SA-Block, AV-Block etc) Autotransfusionen Hyperthermie / MH Darmrohr Schrittmacheranlage Intraabdominelle Messung Organsysteme 

Geräte / Technik / Material

Computer, Telekommunikation / Piepser, R√∂-Ger√§te Katheter, Hilfsmittel, Material  Monitoring Sonstige Ger√§te  Beatmung (Ger√§te und Zubeh√∂r) Perfusoren / Infusionspumpen Rettungsmittel (Boden,Luft) Betten Beatmungssysteme Alarmgrenzen / Alarmfunktionen Transportbeatmungsger Tragen / OP-Tisch OP-Sieb RR-Messung (Intervall, Art, ...) O2-Anschl√ľsse und -Flaschen Infusionen und Systeme Beatmungsbeutel Patienten-W√§sche EKG (Ableitung etc..) Perfusorspritzen und -leitungen Tuben (endotr. Spiral, Wendltubus, LT..) Defibrillator Venenverweilkan√ľlen Trachealkan√ľlen Absaugung Narkosebeatmungsger Laryngoskop 3-Wege-H√§hne Mundschutz, Schutzkleidung, Handschuhe Dialyse- H√§mofiltrationsger√§te Organersatzverfahren Narkosegasverdampfer Telemetrie Fiberoptik Reanimationsdevice BGA-Ger√§te Desinfektionsmittelspender Reanimationseinheit √úberleitkan√ľlen Cellsaver NIV-Maske HLM EEG Ger√§te / Ausr√ľstung / Material W√§rmedecken Herzschrittmacher / AICD mechanische Reanimationshilfen (LUKAS, AutoPULS, ...) 

Organisatorisches

Informationsfluss Koordination Organisationale Strukturen Alarmierung Dokumentation Spezielle Befunde, Patientenunterlagen √úbergabe Arbeitsbelastung, -stunden Personalverteilung Verst√§ndlichkeit / Ausdrucksweise Personalmangel √úbertragungsfehler Computer  Checkliste Patientenwechsel Medikamente Lagerung med. Equipment Beschriftung von Spritzen etc. Verwechslung Patient / Seite Platzmangel Anamnese Patientenidentifikation Pr√§medikationsprotokoll Verwechslung Unterlagen Notfallger√§te (Defi, ...) Unleserlichkeit Perfusoren / Infusomaten Verwechslung Pat.-Bett Bilanzierung Organisatorisches 

Administratives

Leitlinien / SOPs Zust√§ndigkeit Aus- und Weiterbildung Parallelnarkosen und -behandlung Einarbeitung Ger√§teeinweisung Administration / Standards 

Auswahl Ausgewählte Kategorie aus Schlagwortwolke: intraoperativ
FallnummerFalltitelStatuslesen
5382 Obstruktion des Atemwegs unter dem OP Tuch bei cervikaler Verplattung
5345 Brand im OP
5071 Veränderte Blutdruckalarmgrenzen seit letztem Update der Monitorsysteme
4977 Technischer Defekt eines Medizingerätes
4813 Medikament falsch einsortiert
4091 Verlorener Tupfer
4014 Falsch eingepackt
3973 Verwechselung Muskelrelaxans
3943 Katecholamin kann nicht laufen
3937 Falsches Verfahren doch richtig
3927 Bauchtuch vergessen
3900 Warmtouch without warming
3765 Struma-OP mit Sternotomie
3756 Verf√ľgbarkeit von Erythrozytenkonzentraten
3647 Aufwachreaktion während operativem Eingriff
3514 OP-Tisch: Kopfschale nicht richtig fixiert
3459 Versehentliche Mehfachgabe
3448 Dichtungsring Arthroskopieoptik
3333 OP Siebe
3332 Falsche Identitätszuordnung eines Histologiepräparats
3273 Intraoperative Hypothermie
3239 Noradrenalin-Gabe
3219 Abholung von Knorpeltransplantaten im Koffer
3039 "Lost Sentinel"
3038 Noradrenalinperfusor schaltet sich aufgrund leerem Akku aus
3037 Medikamentenverwechslung bei ähnlicher Ampulle
3033 Blutungskomplikation nach Heparin√ľberdosierung
3007 OP - Falsches Endoprothesen Leihsystem (Tripolare Pfanne)
3001 Verbrennung nach Narkose
2955 Doppelbolus
2948 Larynxmaske
2931 Carotis-Punktion
2833 Fehlerhafte Venflons
2826 Kopst√ľtze instabil
2805 Zur Behandlung von Hypertonie nur Lösungsmittel aufgezogen
2804 Mehrere unterschiedliche Antihypertonika f√ľhren zu Hypotonie
2778 Dekubitus nach langer OP
2771 Bedienung des Reanimationsgerätes
2763 Hyperkapnie durch Abrutschen des Insufflationstrokars
2744 Defekter Perfusor
2714 Unbeabsichtigte Blutsperre
2701 Intraoperative Hyperkaliämie und Behandlung mit Hilfe einer Notfallchekliste
2685 Luft statt Sauerstoff aus Wandanschluss
2675 OP-Präparat weggeworfen
2666 Verbrennung Gesäß nach OP
2637 Intraoperative Wachheit
2561 Abgeknickte Verlängerung am 3-Wege Hahn
2541 OP-Präparat verschwunden
2539 √úbersehene Allergie
2538 Ausfall der endexpiratorischen CO2 Messung wegen Fehlkalibration
2519 Vergessenes Bauchtuch
2516 OP Feld nicht einsehbar
2503 Beatmeter Patient ohne Intensivplatz
2399 Operation als mutmaßliche Folge von Heparininjektionen
2352 Entfernen von Spritzenpumpen ohne Info an das Team
2328 Mangelhaftes W√§remanagement f√ľr Patienten
2300 Lagerung auf falschem OP-Tisch
2269 Kein präoperatives EKG bei älterem Patienten mit bekannter KHK,
2249 Chirurgischer Eingriff in LA ohne venösen Zugang
2148 Medikamentenverwechslung Noradrenalin /Adrenalin
1994 Medikamentenverwechslung aufgrund Nicht-Verwendung von Normetiketten
1969 Wechsel Dreiwegehähne an zentralvenösen Kathetern
1930 Patient bewegt sich während Operation
1902 Instrumente nicht auffindbar
1899 Armausleger löst sich
1898 Defekter Kauter
1877 Einseitige Intubation bei Tracheostoma mit Spialtubus
1874 Blutdruck in Standbymodus ausgeschaltet und nicht wieder aktiviert.
1861 Herzrhythmusstörungen und Hyperkapnie unter i.v.-Gabe von Toluidinchlorid
1840 Neue (Einmal-) Beatmungsschläuche diskonnektieren leicht
1815 Aspiration mit ARDS
1811 OP Organisator mit mehreren wichtigen Aufgaben gleichzeitig
1803 Schwere allergische Reaktion bei bekannter Latexallergie
1796 Vermeidbarer thermischer Schaden intraoperativ
1780 Vermeidbare Stahlenbelastung bei einem Kind
1778 ZVK-Anlage und Pleurapunktion
1760 Saugerbehälter nicht einsehbar
1753 Lagerungsschaden während OP
1729 Blutransfusion von ungekeuztem Blut bei einer Operation
1699 Eigenblutkonserven tiefgefroren
1673 Akzidentelle Carotispunktion bei Anlage eines zentralen Venenkatheters
1656 Intraoperative R√ľckenmarksverletzung
1655 Falsche Seite operiert
1649 Pr√§operativer Check verhindert unerw√ľnschte Ereignisse
1635 Dislokation eines Blasenkatheters
1626 Lagerungsschaden
1622 Arzt bei regionaler Anästhesie nicht im OP-Saal
1620 Nervenverletzung mit Stimmbandlähmung durch Operation im Halsbereich
1617 Fehlende Konsequenz aus Untersuchung
1614 Fixierung von Arm vergessen
1597 Infektionsgefahr im OP
1596 Komplikation nach Anlegen eines ZVK
1574 Monitoring
1536 BIS-Erhöhung nach Diskonnektion der Propofol-Perfusorleitung
1508 Einseitige Beatmung bei Kopftieflage
1501 Konzentration auf Hypertonie maskiert unbemerktes Abknicken des Tubus bei OP im Halsbereich
1483 O2-Mangel im System der O2-Air-Zentralversorgung - fehlende routinemäßige Abkoppelung des Narkosegerätes vom O2-System
1469 Narkose am Dialysetag
1466 Tubus disloziert bei Lagerugsmaßnahme
1440 Weitere OP in septischem OP ohne Zwischenreinigung geplant
1434 7 OPs teilen sich einen PDMS-Arbeitsplatz im OP.
1427 Intraoperativer Sättigungsabfall und Hypokapnie bei Hysteroskopischer OP
1424 Bei Arbeiten unter Zeitdruck platzt Glocke bei Cellsaverblut-Aufbereitung ab
1417 L√∂sung gefunden f√ľr das Anbringen von Absaugeinheiten
1413 Unerwartet schwieriger Atemweg
1402 Nicht bestrahlte Erykonzentrate auf Abruf f√ľr transplantierten Patienten
1378 Notrufmeldung aus OP geht an alle Oberärzte aber nicht an den Facharzt im Nachbarsaal
1376 Lagerungsschaden nach OP - fr√ľhzeitige Facharzt-Neuro-EMG-Untersuchung?
1374 Antibiose gegeben nach Hinweis "Patient hat Penicillinallergie"
1369 OP "heute" nicht mehr dringlich indiziert - Metformineinnahme - Bestellen in die Schleuse zur Prämedikation und zur Narkoseeinleitung
1350 Zu schnelle Magnesium-Applikation
1328 Kreislaufinstabilit√§t nach intraoperativem Einf√ľhren einer dicken Magensonde
1324 Übersehene Hypoglykämie perioperativ bei Patienten mit septischem Geschehen
1291 Reanimation intraoperativ
1286 Schraube verwechselt
1268 Herabst√ľrzender Gegenstand
1261 OP-Verlängerung wegen Funktionsstörung vom C-Bogen
1258 Kommunikationsdefizit Anästhesie - Chirurgie
1238 Perioperatives Beatmungsproblem
1235 fehlende Kommunikationsschleife bei Medikamentenanordnungen im OP
1234 Maligne Hyperthermie vergessen
1231 Herz-Lungen-Maschine bleibt im Betrieb plötzlich stehen.
1224 Durchf√ľhrung einer Gegenkontrolle
1210 Geräteinweisungen
1209 Durchleuchtung unbeabsichtigt ausgelöst
1193 Schmerzmittel verwechselt
1189 Seitenangaben von Röntgenbild vertauscht
1160 Fragliche Awareness unter TIVA-Narkose
1159 Rollen vom OP Tisch
1154 OP unter therapeutischer Antikoagulation
1143 Kopf des Patienten fällt durch Manipulation aus der Kopfschale bei beach chair Lagerung
1138 Cuffdruck Manometer - Dekonnektion mit Aspirationsgefahr
1136 Ringer-Sp√ľll√∂sung mit Ampuwa verwechselt
1126 Hygiene: Ein Bohrer wurde nicht gereinigt
1098 OP Tischverwechslung
1093 Verletzungsgefahr durch OP Equipement
1091 Fehlerhafte Vorbereitung Schnellinfusionssystem
1082 Zu tief liegende intragastrale Temperatursonde
1052 Fraglich Vermeidbare Umintubation
1015 Kompartmentsyndrom durch Lagerung
998 TIVA
984 Fremd- statt Eigenblut
977 R√ľckfluss von Wasser aus dem Beatmungssystem in die Lunge des Patienten
970 Akzidentielle Extubation in Bauchlage
967 Beinahe-Medikamentenverwechslung Rocuronium - Heparin
953 ICP-Messung im OP nicht möglich
932 Fehlender an√§sthesiologischer Stand- by f√ľr kleinere OP bei heimbeatmetem Patienten
930 Medikation
922 Intraoperative Hypovolämie bei einem Low-birthweight-infant.
856 Vermeintliche intraoperative Kreislaufinstabilität durch Auflagerung auf Blutdruckmessung
854 Kammerflimmern nach i.v.-Gabe von Toluidinblau
852 Bauchaortenaneurysma (BAA) als V.a. Appendizitis aufgelegt
850 Opioid√ľberdosierung bei Fr√ľhgeborenem wegen unvollst√§ndiger Dosierungsangabe
849 Unbeabsichtitge Betätigung der OP-Tischverstellung
837 Medikamentenverwechslung Sobelin / Cyklokapron / Ketanest
833 Verbrennung durch selbstklebende,neutrale Elektrode.
812 irrt√ľmliche Vollheparinisierung w√§hrend HerzOP
810 Kompartmentsyndrom bei langer OP Dauer
787 Verwechslung Adrenalin-Verd√ľnnung
782 Geplantes An√§sthesieverfahren nicht durchgef√ľhrt
780 arterielle Fehllage eines Cava-Katheters mit arterieller Injektion von Medikamenten
778 Fehlbedienung Spritzenpumpe im TCI Modus
756 Informationsbereitstellung im Team
755 Sufenta mal 60
754 Dauerkatheterfehllage
752 Endoprothetik - Anreichen von falschem Material
731 Falsches Equipment angereicht
728 Versehentliche Monitor-Abschaltung während Narkose/OP
725 Falsche Verd√ľnnung bei Morphin
720 Medikamentenverwechslung Alupent - Arterenol
719 Nichtverf√ľgbarkeit von Spezialprothese erst w√§hrend der OP aufgefallen
696 √úberdosierung Heparin durch Medikamentendosierungsfehler
652 Falsche Werte f√ľr invasive Blutdruckmessung bei heruntergefallenem Druckdom
642 Akku von Perfusoren bei ausgeschalteten Alarmen unbemerkt leer
614 Fehlkommunikation erfordert Re-OP
605 Analgesie bei Narkosef√ľhrung
597 Beinahe-Medikamentenverwechslung Suprarenin - Pitressin
567 OP-Programm
557 falscher Patient im OP
544 Medikamentenverwechslung NaCl Lokalanästhetikum
543 Falsche Seite operiert
525 Medikamentenverwechslung (Atracurium statt Akrinor, beides verd√ľnnt auf 10ml)
486 Doppelbelastung bzw. reduzierte Sicherheit w√§hrend Narkose durch Einf√ľhrung eines neuen Krankenhaus-Informations-Systems (KIS)
466 Verwechslung von Kontrastmittel mit Lokalanästhetikum
455 Kopfst√ľtze nicht richtig arretiert
396 Niedriger Hämoglobinwert im aufgereinigten Cell-Saver-Blut
386 gehäuft Anastomoseninsuffizienzen bei Verwendung eines neuen Klammernahtgerätes
316 Tubusdiskonnektion während Kopf-OP
293 Beinahe-Medikamentenverwechslung von Nacl 0,9% und vorbereiteter Remifentanil-Lösung
290 Perfusorkonzentration bei Sufentanil
270 Plötzlicher Monitorausfall ohne Vorwarnung bei interventioneller Gefäß-OP in Vollnarkose
234 Rapider Blutdruckabfall bei Opioidgabe im Volumenmangel
222 Ungeplante Verwendung von Lachgas bei ungewohnter Anordnung der Flowmeter am Narkose-Beatmungsgerät
200 verzögert erkannter Pneumothorax bei Plexusanästhesie-Anlage (VIP)
193 Verwechslung Antibiose im OP
126 Unbemerkte Diskonnektion eines ZVK mit Blutverlust
86 Gefahr durch unterdr√ľckte Ger√§tealarme und EKG/SpO2-T√∂ne

Jeder Fallbericht kann jedweder Quelle entstammen, muss sich also weder zeitlich aktuell, noch örtlich an einer beteiligten Institution abgespielt haben. Es kann sich genauso gut um einen Bericht aus der Literatur, von Kongressen oder persönlichen Mitteilungen handeln.