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medizinische Schlagwörter

Patientenverletzung / GefĂ€hrdung Medikamente / Substanzen / Infusionen Ăœber- Unterdosierung Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation) Infektionen und Hygiene Personalverletzung, -GefĂ€hrdung Labor unbeabsichtigte Medikamentengabe Herz / GefĂ€ĂŸe / Kreislauf Bildgebungen Reanimation Lunge / Atemwege nach / bei Interventionen respiratorische Insuffizienz Medikamentenbezeichnung Beatmung Nebenwirkungen Kreislaufinstabilit Beatmung Atemweg Medikamentenzubereitung Kopf GefĂ€ĂŸzugĂ€nge Periphervenös Blutung Isolation Abdomen, GI-Trakt Vigilanzminderung/Bewußtlosigkeit Zentralvenös Gerinnungsfaktoren, Antikoagulation Lagerung Fixierung von Material etc. Polytrauma Allergien Transfusionen Durchgangssyndrom/Delirium ExtremitĂ€ten Atemdepression schwieriger Atemweg Patientenfixierung Aspiration Hyper- und Hypotonie Blutzucker Dislokationen/Diskonnektionen Intubation Reinigung von Betten etc. Blutprodukte zentralvenös / periphervenös Arteriell RĂŒckenmarknah EKG Sturz von OP-Tisch, Bett Tachykardie /-arrhythmie Pat.-Umlagerung Verletzung Wechselwirkungen Pat.-Sturz Elektrolytstörung Wund- und sonstige Drainagen Pneumothorax Atemweg Blutgruppenbestimmung Gerinnungsfaktoren Krampfanfall Wundinfektion Akutes Abdomen Sepsis Zentrales Nervensystem Urogenitaltrakt Mikrobiologie / Screenings Bradykardie /-arrhythmie Sonden Andere Katheter und Drainagen Erbrechen Nervensystem Peripher/lokale Infiltration Chemotherapie TrachealkanĂŒlenwechsel Temperaturerhalt Herzinfarkt InkompatibilitĂ€ten Verbandswechsel Monitoring Blutentnahme akzidentelle Extubation Blutgananalyse Lagerungsschaden WandanschlĂŒsse (O2, ...) Stamm, Rumpf Bronchoskopie Hirndruck Kompartmentsyndrom, Minderperfusion Anlage RegionalanĂ€sthesie Lagerung fĂŒr spezielle OP`s Thoraxdraianagen Pneumonie Endoskopie AP-Symptomatik DK/Wund- u.sonst. Drainagen Blasenkatheter Arrhythmie NIV-Beatmung intraoss Bronchospasmus VerbĂ€nde Verbrennung Bauchlagerung RSI Hemisymptomatik BauchtĂŒcher Hypothermie LĂ€hmung Augenverletzung Verbrennung Leber arteriell i.v.-RegionalanĂ€sthesie Untersuchungsergebnisse / Diagnostik Laryngospasmus RĂŒckenmarknah / peripher Peripheres Nervensystem KompressionsstrĂŒmpfe Autotransfusionen Zahnstatus Hyperthermie / MH Organsysteme Blockbilder (SA-Block, AV-Block etc) Darmrohr Intraabdominelle Messung 

Geräte / Technik / Material

Computer, Telekommunikation / Piepser, Rö-GerĂ€te Katheter, Hilfsmittel, Material  Monitoring Sonstige GerĂ€te  Beatmung (GerĂ€te und Zubehör) Perfusoren / Infusionspumpen Betten Rettungsmittel (Boden,Luft) Beatmungssysteme Alarmgrenzen / Alarmfunktionen Transportbeatmungsger Tragen / OP-Tisch O2-AnschlĂŒsse und -Flaschen Patienten-WĂ€sche Beatmungsbeutel RR-Messung (Intervall, Art, ...) OP-Sieb Defibrillator Tuben (endotr. Spiral, Wendltubus, LT..) Infusionen und Systeme EKG (Ableitung etc..) Absaugung Perfusorspritzen und -leitungen VenenverweilkanĂŒlen Narkosebeatmungsger TrachealkanĂŒlen Laryngoskop 3-Wege-HĂ€hne Organersatzverfahren Dialyse- HĂ€mofiltrationsgerĂ€te Telemetrie Narkosegasverdampfer Reanimationsdevice Fiberoptik BGA-GerĂ€te Desinfektionsmittelspender Reanimationseinheit ĂœberleitkanĂŒlen Cellsaver NIV-Maske HLM EEG GerĂ€te / AusrĂŒstung / Material WĂ€rmedecken Herzschrittmacher / AICD mechanische Reanimationshilfen (LUKAS, AutoPULS, ...) 

Organisatorisches

Informationsfluss Koordination Organisationale Strukturen Alarmierung Dokumentation Spezielle Befunde, Patientenunterlagen Arbeitsbelastung, -stunden Personalverteilung Ăœbergabe Personalmangel VerstĂ€ndlichkeit / Ausdrucksweise Ăœbertragungsfehler Computer  Checkliste Medikamente Lagerung med. Equipment Patientenwechsel Beschriftung von Spritzen etc. Verwechslung Patient / Seite Anamnese Platzmangel Patientenidentifikation PrĂ€medikationsprotokoll Verwechslung Unterlagen Unleserlichkeit NotfallgerĂ€te (Defi, ...) Perfusoren / Infusomaten Verwechslung Pat.-Bett Bilanzierung Organisatorisches 

Administratives

Leitlinien / SOPs ZustĂ€ndigkeit Aus- und Weiterbildung Parallelnarkosen und -behandlung Einarbeitung GerĂ€teeinweisung Administration / Standards 

Auswahl Ausgewählte Kategorie aus Schlagwortwolke: intraoperativ
FallnummerFalltitelStatuslesen
4977 Technischer Defekt eines MedizingerÀtes
4813 Medikament falsch einsortiert
4091 Verlorener Tupfer
4014 Falsch eingepackt
3973 Verwechselung Muskelrelaxans
3943 Katecholamin kann nicht laufen
3937 Falsches Verfahren doch richtig
3927 Bauchtuch vergessen
3900 Warmtouch without warming
3765 Struma-OP mit Sternotomie
3756 VerfĂŒgbarkeit von Erythrozytenkonzentraten
3647 Aufwachreaktion wÀhrend operativem Eingriff
3514 OP-Tisch: Kopfschale nicht richtig fixiert
3459 Versehentliche Mehfachgabe
3448 Dichtungsring Arthroskopieoptik
3333 OP Siebe
3332 Falsche IdentitÀtszuordnung eines HistologieprÀparats
3273 Intraoperative Hypothermie
3239 Noradrenalin-Gabe
3219 Abholung von Knorpeltransplantaten im Koffer
3039 "Lost Sentinel"
3038 Noradrenalinperfusor schaltet sich aufgrund leerem Akku aus
3037 Medikamentenverwechslung bei Àhnlicher Ampulle
3033 Blutungskomplikation nach HeparinĂŒberdosierung
3007 OP - Falsches Endoprothesen Leihsystem (Tripolare Pfanne)
3001 Verbrennung nach Narkose
2955 Doppelbolus
2948 Larynxmaske
2931 Carotis-Punktion
2833 Fehlerhafte Venflons
2826 KopstĂŒtze instabil
2805 Zur Behandlung von Hypertonie nur Lösungsmittel aufgezogen
2804 Mehrere unterschiedliche Antihypertonika fĂŒhren zu Hypotonie
2778 Dekubitus nach langer OP
2771 Bedienung des ReanimationsgerÀtes
2763 Hyperkapnie durch Abrutschen des Insufflationstrokars
2744 Defekter Perfusor
2714 Unbeabsichtigte Blutsperre
2701 Intraoperative HyperkaliÀmie und Behandlung mit Hilfe einer Notfallchekliste
2685 Luft statt Sauerstoff aus Wandanschluss
2675 OP-PrÀparat weggeworfen
2666 Verbrennung GesĂ€ĂŸ nach OP
2637 Intraoperative Wachheit
2561 Abgeknickte VerlÀngerung am 3-Wege Hahn
2541 OP-PrÀparat verschwunden
2539 Übersehene Allergie
2538 Ausfall der endexpiratorischen CO2 Messung wegen Fehlkalibration
2519 Vergessenes Bauchtuch
2516 OP Feld nicht einsehbar
2503 Beatmeter Patient ohne Intensivplatz
2399 Operation als mutmaßliche Folge von Heparininjektionen
2352 Entfernen von Spritzenpumpen ohne Info an das Team
2328 Mangelhaftes WĂ€remanagement fĂŒr Patienten
2300 Lagerung auf falschem OP-Tisch
2269 Kein prÀoperatives EKG bei Àlterem Patienten mit bekannter KHK,
2249 Chirurgischer Eingriff in LA ohne venösen Zugang
2148 Medikamentenverwechslung Noradrenalin /Adrenalin
1994 Medikamentenverwechslung aufgrund Nicht-Verwendung von Normetiketten
1969 Wechsel DreiwegehÀhne an zentralvenösen Kathetern
1930 Patient bewegt sich wÀhrend Operation
1902 Instrumente nicht auffindbar
1899 Armausleger löst sich
1898 Defekter Kauter
1877 Einseitige Intubation bei Tracheostoma mit Spialtubus
1874 Blutdruck in Standbymodus ausgeschaltet und nicht wieder aktiviert.
1861 Herzrhythmusstörungen und Hyperkapnie unter i.v.-Gabe von Toluidinchlorid
1840 Neue (Einmal-) BeatmungsschlÀuche diskonnektieren leicht
1815 Aspiration mit ARDS
1811 OP Organisator mit mehreren wichtigen Aufgaben gleichzeitig
1803 Schwere allergische Reaktion bei bekannter Latexallergie
1796 Vermeidbarer thermischer Schaden intraoperativ
1780 Vermeidbare Stahlenbelastung bei einem Kind
1778 ZVK-Anlage und Pleurapunktion
1760 SaugerbehÀlter nicht einsehbar
1753 Lagerungsschaden wÀhrend OP
1729 Blutransfusion von ungekeuztem Blut bei einer Operation
1699 Eigenblutkonserven tiefgefroren
1673 Akzidentelle Carotispunktion bei Anlage eines zentralen Venenkatheters
1656 Intraoperative RĂŒckenmarksverletzung
1655 Falsche Seite operiert
1649 PrĂ€operativer Check verhindert unerwĂŒnschte Ereignisse
1635 Dislokation eines Blasenkatheters
1626 Lagerungsschaden
1622 Arzt bei regionaler AnÀsthesie nicht im OP-Saal
1620 Nervenverletzung mit StimmbandlÀhmung durch Operation im Halsbereich
1617 Fehlende Konsequenz aus Untersuchung
1614 Fixierung von Arm vergessen
1597 Infektionsgefahr im OP
1596 Komplikation nach Anlegen eines ZVK
1574 Monitoring
1536 BIS-Erhöhung nach Diskonnektion der Propofol-Perfusorleitung
1508 Einseitige Beatmung bei Kopftieflage
1501 Konzentration auf Hypertonie maskiert unbemerktes Abknicken des Tubus bei OP im Halsbereich
1483 O2-Mangel im System der O2-Air-Zentralversorgung - fehlende routinemĂ€ĂŸige Abkoppelung des NarkosegerĂ€tes vom O2-System
1469 Narkose am Dialysetag
1466 Tubus disloziert bei Lagerugsmaßnahme
1440 Weitere OP in septischem OP ohne Zwischenreinigung geplant
1434 7 OPs teilen sich einen PDMS-Arbeitsplatz im OP.
1427 Intraoperativer SĂ€ttigungsabfall und Hypokapnie bei Hysteroskopischer OP
1424 Bei Arbeiten unter Zeitdruck platzt Glocke bei Cellsaverblut-Aufbereitung ab
1417 Lösung gefunden fĂŒr das Anbringen von Absaugeinheiten
1413 Unerwartet schwieriger Atemweg
1402 Nicht bestrahlte Erykonzentrate auf Abruf fĂŒr transplantierten Patienten
1378 Notrufmeldung aus OP geht an alle OberÀrzte aber nicht an den Facharzt im Nachbarsaal
1376 Lagerungsschaden nach OP - frĂŒhzeitige Facharzt-Neuro-EMG-Untersuchung?
1374 Antibiose gegeben nach Hinweis "Patient hat Penicillinallergie"
1369 OP "heute" nicht mehr dringlich indiziert - Metformineinnahme - Bestellen in die Schleuse zur PrÀmedikation und zur Narkoseeinleitung
1350 Zu schnelle Magnesium-Applikation
1328 KreislaufinstabilitĂ€t nach intraoperativem EinfĂŒhren einer dicken Magensonde
1324 Übersehene HypoglykĂ€mie perioperativ bei Patienten mit septischem Geschehen
1291 Reanimation intraoperativ
1286 Schraube verwechselt
1268 HerabstĂŒrzender Gegenstand
1261 OP-VerlÀngerung wegen Funktionsstörung vom C-Bogen
1258 Kommunikationsdefizit AnÀsthesie - Chirurgie
1238 Perioperatives Beatmungsproblem
1235 fehlende Kommunikationsschleife bei Medikamentenanordnungen im OP
1234 Maligne Hyperthermie vergessen
1231 Herz-Lungen-Maschine bleibt im Betrieb plötzlich stehen.
1224 DurchfĂŒhrung einer Gegenkontrolle
1210 GerÀteinweisungen
1209 Durchleuchtung unbeabsichtigt ausgelöst
1193 Schmerzmittel verwechselt
1189 Seitenangaben von Röntgenbild vertauscht
1160 Fragliche Awareness unter TIVA-Narkose
1159 Rollen vom OP Tisch
1154 OP unter therapeutischer Antikoagulation
1143 Kopf des Patienten fÀllt durch Manipulation aus der Kopfschale bei beach chair Lagerung
1138 Cuffdruck Manometer - Dekonnektion mit Aspirationsgefahr
1136 Ringer-SpĂŒllösung mit Ampuwa verwechselt
1126 Hygiene: Ein Bohrer wurde nicht gereinigt
1098 OP Tischverwechslung
1093 Verletzungsgefahr durch OP Equipement
1091 Fehlerhafte Vorbereitung Schnellinfusionssystem
1082 Zu tief liegende intragastrale Temperatursonde
1052 Fraglich Vermeidbare Umintubation
1015 Kompartmentsyndrom durch Lagerung
998 TIVA
984 Fremd- statt Eigenblut
977 RĂŒckfluss von Wasser aus dem Beatmungssystem in die Lunge des Patienten
970 Akzidentielle Extubation in Bauchlage
967 Beinahe-Medikamentenverwechslung Rocuronium - Heparin
953 ICP-Messung im OP nicht möglich
932 Fehlender anĂ€sthesiologischer Stand- by fĂŒr kleinere OP bei heimbeatmetem Patienten
930 Medikation
922 Intraoperative HypovolÀmie bei einem Low-birthweight-infant.
856 Vermeintliche intraoperative KreislaufinstabilitÀt durch Auflagerung auf Blutdruckmessung
854 Kammerflimmern nach i.v.-Gabe von Toluidinblau
852 Bauchaortenaneurysma (BAA) als V.a. Appendizitis aufgelegt
850 OpioidĂŒberdosierung bei FrĂŒhgeborenem wegen unvollstĂ€ndiger Dosierungsangabe
849 Unbeabsichtitge BetÀtigung der OP-Tischverstellung
837 Medikamentenverwechslung Sobelin / Cyklokapron / Ketanest
833 Verbrennung durch selbstklebende,neutrale Elektrode.
812 irrtĂŒmliche Vollheparinisierung wĂ€hrend HerzOP
810 Kompartmentsyndrom bei langer OP Dauer
787 Verwechslung Adrenalin-VerdĂŒnnung
782 Geplantes AnĂ€sthesieverfahren nicht durchgefĂŒhrt
780 arterielle Fehllage eines Cava-Katheters mit arterieller Injektion von Medikamenten
778 Fehlbedienung Spritzenpumpe im TCI Modus
756 Informationsbereitstellung im Team
755 Sufenta mal 60
754 Dauerkatheterfehllage
752 Endoprothetik - Anreichen von falschem Material
731 Falsches Equipment angereicht
728 Versehentliche Monitor-Abschaltung wÀhrend Narkose/OP
725 Falsche VerdĂŒnnung bei Morphin
720 Medikamentenverwechslung Alupent - Arterenol
719 NichtverfĂŒgbarkeit von Spezialprothese erst wĂ€hrend der OP aufgefallen
696 Überdosierung Heparin durch Medikamentendosierungsfehler
652 Falsche Werte fĂŒr invasive Blutdruckmessung bei heruntergefallenem Druckdom
642 Akku von Perfusoren bei ausgeschalteten Alarmen unbemerkt leer
614 Fehlkommunikation erfordert Re-OP
605 Analgesie bei NarkosefĂŒhrung
597 Beinahe-Medikamentenverwechslung Suprarenin - Pitressin
567 OP-Programm
557 falscher Patient im OP
544 Medikamentenverwechslung NaCl LokalanÀsthetikum
543 Falsche Seite operiert
525 Medikamentenverwechslung (Atracurium statt Akrinor, beides verdĂŒnnt auf 10ml)
486 Doppelbelastung bzw. reduzierte Sicherheit wĂ€hrend Narkose durch EinfĂŒhrung eines neuen Krankenhaus-Informations-Systems (KIS)
466 Verwechslung von Kontrastmittel mit LokalanÀsthetikum
455 KopfstĂŒtze nicht richtig arretiert
396 Niedriger HĂ€moglobinwert im aufgereinigten Cell-Saver-Blut
386 gehÀuft Anastomoseninsuffizienzen bei Verwendung eines neuen KlammernahtgerÀtes
316 Tubusdiskonnektion wÀhrend Kopf-OP
293 Beinahe-Medikamentenverwechslung von Nacl 0,9% und vorbereiteter Remifentanil-Lösung
290 Perfusorkonzentration bei Sufentanil
270 Plötzlicher Monitorausfall ohne Vorwarnung bei interventioneller GefĂ€ĂŸ-OP in Vollnarkose
234 Rapider Blutdruckabfall bei Opioidgabe im Volumenmangel
222 Ungeplante Verwendung von Lachgas bei ungewohnter Anordnung der Flowmeter am Narkose-BeatmungsgerÀt
200 verzögert erkannter Pneumothorax bei PlexusanÀsthesie-Anlage (VIP)
193 Verwechslung Antibiose im OP
126 Unbemerkte Diskonnektion eines ZVK mit Blutverlust
86 Gefahr durch unterdrĂŒckte GerĂ€tealarme und EKG/SpO2-Töne

Jeder Fallbericht kann jedweder Quelle entstammen, muss sich also weder zeitlich aktuell, noch örtlich an einer beteiligten Institution abgespielt haben. Es kann sich genauso gut um einen Bericht aus der Literatur, von Kongressen oder persönlichen Mitteilungen handeln.