pasis - Patientensicherheits- und Informationssystem

Ereignisbericht lesen

Medikament Ã¼berdosiert				Riskoeinschätzung

Bedeutung ⁄ Schweregrad	potentiell gefährlich / keine Angabe	Häufigkeit	mehrmals pro Jahr	Risiko / Schwere: 4 ∼ Häufigkeit: 2
Rolle im Ereignis	Arzt / Ärztin / keine Angabe	Berufserfahrung	keine Angabe

Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)	Patient wurde mit Polizeibegleitung bei psychischen Ausnahmezustand sediert durch Notarzt eingeliefert. Bereits im Vorfeld Gedanken Ã¼ber medikamentÃ¶se Beruhigung durchgefÃ¼hrt, um fÃ¼r den Notfall vorbereitet zu sein. Dabei falsche Medikamentendosierung gelesen. Dosis war x mg/Dosis. Ich habe x mg/kg/KG gelesen. Dadurch wurde dem Patient eine x-fach hÃ¶here Dosis verabreicht.			Schlagwörter
				Krankenhaus Schockraum/Notaufnahme Personalverletzung, -GefÃ¤hrdung Patientenverletzung / GefÃ¤hrdung Medikamente / Substanzen / Infusionen Ãœber- Unterdosierung Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation) Arbeitsbelastung, -stunden
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)	Das Vorgehen sich bereits vorab Gedanken Ã¼ber die medikamentÃ¶se Beruhigung zu machen.
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht)	- unkonzentriert die Dosierung zu lesen - fehlende Alarmglocken bei Dosierung > 1 Ampulle
Eigener Ratschlag	- 5 R Regel fÃ¼r jeden Patient vor Medikamentengabe (richtiger Patient, richtiges Medikament, richtige Dosierung, richtige Verabreichungsform, richtiger Zeitpunkt) - wenn >1 Ampulle IMMER Dosierung kontrollieren - bei Medikamenten mit wenig Erfahrung vorsichtiger dosieren - genaue Dosierung lesen

Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Der Patient wurde mit einem psychischen Ausnahmezustand sediert vom Notarzt in Polizeibegleitung eingeliefert. Vor dem Eintreffen des Patienten wurden sich Gedanken Ã¼ber eine mÃ¶gliche weitere Sedierung gemacht und im Vorfeld, solange noch Ruhe herrscht, die zu verabreichende Dosis ausgerechnet. Vor der Gabe eines Medikamentes empfehlen wir die DurchfÃ¼hrung der 5 R-Regel. Die DurchfÃ¼hrung der 5-R-Regel nimmt wenig Zeit in Anspruch, verringert die Anzahl von Fehlgaben aber deutlich. Die Anwendung fand in dieser Situation hÃ¶chstwahrscheinlich nicht mehr statt, da man die Dosierung im Vorfeld bereits berechnet hatte. Bei Medikamenten, welche noch nicht so hÃ¤ufig verabreicht und berechnet wurden ist es empfehlenswert das 4-Augen-Prinzip anzuwenden und einen anderen Kollegen die Dosis ebenfalls ausrechnen zu lassen.

PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt

Hauptkategorien · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung Alle Kategorien Antizipiere und plane voraus · Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Verhindere und erkenne Fixierungsfehler · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-fÃ¼r-10-Minuten-Prinzip an) · klinischer Zustand, Bedingungen · PrioritÃ¤ten, Fokus, strategische Ausrichtung · Sicherheitskultur · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Arbeitsbelastung, Arbeitsstunden ·