Ereignisbericht lesen

    



 Patient nach Coronarangiographie auf NormalstationRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Risiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustandstabiler, mobiler Patient
Wichtige BegleitumständeHerzenzyme nach Coro + Stenting noch nicht stabil
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient nach Coro + Stenting in guten, stabilen AZ auf Normalstation verlegt; am selben Tag dann überraschende Rückverlegung durch diensthabenden Anästhesisten auf Intensiv Schlagwörter
Intensivmedizin
Innere Medizin und Allgemeinmedizin
Kardiologie
Krankenhaus
Intensivstation
Normalstation
nach / bei Interventionen
Herzinfarkt
Informationsfluss
Koordination
Zuständigkeit
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Rückverlegung auf Intensiv zur weiteren Überwachung
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 "Nacht- und Nebelaktion" ohne vorherigen Informationsfluss
Eigener Ratschlag längere Überwachungsfristen nach Koronarangiographie mit / ohne Intervention
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

beitragender Faktor
klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient)		 Patient war nach Intervention stabil. Wurde auf Normalstation verlegt. Im Verlauf verschlechterte sich der Patient.

beitragender Faktor
Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung - (Organisation)		 Der Zustand des Patienten hat sich verschlechtert. Eine Verlegung auf die Intensivstation zur besseren Ãœberwachung wurde vorgenommen.

beitragender Faktor
Sicherheitskultur - (Organisation)		 Um die Ãœberwachung der Patienten postinterventionell auf Normalstation zu optimieren, wäre die Telemetrie ein mögliches Tool. Die Pflegekräfte auf Station haben oftmals nicht die Zeit in kurzen Abständen nach den Patienten zu sehen.

beitragender Faktor
Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen - (Aufgabe ⁄ Maßnahmen)		 Das Vorhandensein von Leitlinien gibt allen Beteiligten ein Handlungsschema an die Hand. Der Mitarbeiter kann sich daran orientieren. Vereinbarungen sind verbindlich.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
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Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · klinischer Zustand, Bedingungen · klinischer Zustand, Bedingungen · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Sicherheitskultur · Sicherheitskultur · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Entscheidungshilfen · geschriebene Kommunikation ·