Ereignisbericht lesen

    



 hohe Dosis Kalium frei laufend über peripheren Venenzugang ...Riskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Risiko / Schwere: 0  ∼   Häufigkeit: 0
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustandkeine bleibenden Schäden
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

"Pat. kommt zur chirurgischen Therapie, präop auf Normalstation fällt milde Hypokaliämie mit Kalium von kleiner 4 mmol/l im Serum auf. Stationsarzt ordnet orale Kaliumgabe (Brausetabletten) + iv-Substitution per infusionem am OP-Morgen an. Pat. kommt in OP: mit kleinem Zugang am Handrücken und 500ml Ringer-Lösung mit 3 aufgeklebten KCl-Etiketten (d.h. min.60mval) ohne weitere Beschriftung. Infusion läuft frei (Rollenklemme ganz aufgedreht). => sofortiges Infusionsende, BGA: Normokaliämie, periphere Vene noch nicht geschädigt. RS mit Station über potentiell letale Infusion (""Kardioplegielösung""). Problemloser OP- & postoperativer Verlauf, kein Schaden für Pat. entstanden."Schlagwörter
Anästhesie
Chirurgie
Normalstation
OP
Periphervenös
Ãœber- Unterdosierung
Perfusoren / Infusionspumpen
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 kein Schaden
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 bereits Wiederholungsfall
Eigener Ratschlag In Zusammenarbeit mit den operativen Kliniken sollen Infusions- und Substitutionsstandards für Normalstation erarbeitet werden.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
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 Maßnahmen zum Fallbericht