Ereignisbericht lesen

    



 Verwechslungsgefahr NaCl/ PrilocainRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitjede Woche
Risiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 4
Rolle im Ereigniskeine Angabe / aktivBerufserfahrungweniger als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

20 ml Ampulle Nacl und 10 ml Ampulle Prilocain sehen ähnlich aus. Gleiche Farbe der Beschriftung! Schlagwörter
Allgemeinanästhesie
Krankenhaus
Intensivstation
Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation)
Beschriftung von Spritzen etc.
Zuständigkeit
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Prilocain-Ampulle war versehentlich im NaCl-"Fach" -> durch ähnliches Aussehen wurde dies fast verwechselt und zum anspülen benutzt!
Eigener Ratschlag Andere Farbe der Beschriftung einer der Etiketten!
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt
 Hauptkategorien
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
Alle Kategorien
Verhindere und erkenne Fixierungsfehler · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · organisationale Strukturen · Extern bedingte / importierte Risiken · geschriebene Kommunikation · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · 
 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.