| Ereignisbericht lesen |
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 Prämedikation | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | nur dieses mal | 
Risiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 2 |
| Rolle im Ereignis | Pflegekraft / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
| Patientenzustand | OP-Kind | |||
| Wichtige Begleitumstände | Alleine mit mehreren Kindern. | |||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | 2 OP-Kinder zur gleichen Zeit, Patienten verwechselt, deshalb hat Patient, der nicht prämediziert werden sollte, Prämedikation erhalten. Anästhesie sofort informiert. Patient hätte sowieso prämediziert werden können, Dosis in Ordnung. | Schlagwörter | ||
| Pädiatrie Krankenhaus Normalstation Medikamente / Substanzen / Infusionen unbeabsichtigte Medikamentengabe Verwechslung Patient / Seite Informationsfluss Arbeitsbelastung, -stunden Zuständigkeit |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Patienten hatten ähnliches Alter, konnten daher schwieriger auseinander gehalten werden | |||
| Eigener Ratschlag | ||||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Verhindere und erkenne Fixierungsfehler · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · klinischer Zustand, Bedingungen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · verbale Kommunikation · Stellenbesetzung, -situation · Arbeitsbelastung, Arbeitsstunden · | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht |