| Ereignisbericht lesen |
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 Medikamentenverwechslung: Insulin statt Heparin | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | nur dieses mal | 
Risiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 2 |
| Rolle im Ereignis | keine Angabe / keine Angabe | Berufserfahrung | weniger als 5 Jahre | |
| Patientenzustand | Zustand nach massiver Wundfläche und multiplen Vorerkrankungen (v.a. kardial) | |||
| Wichtige Begleitumstände | Patient war wach, orientiert und spontanatmend. Oraler Kostaufbau seit mehreren Tagen | |||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Patient benötigte aufgrund seiner chirurgischen Versorgung einen Heparinperfusor auf hoher Laufrate. Außerdem benötigte er intermittierend Insulin. Der Patient fiel durch ständige Hypoglykämien (BGA, Labor, Kaltschweißigkeit, Unwohlsein) auf , die nicht vorbeschrieben und auch im bisherigen stationären Verlauf nicht bekannt waren. Eine Substitution von G20% war mehrfach erforderlich. Nach Ãœberprüfung der laufenden Perfusoren fiel auf, dass statt Heparin ständig Insulin gegeben wurde. Es lag eine Medikamentenverwechslung vor. | Schlagwörter | ||
| Intensivmedizin Intensivstation Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation) Gerinnungsfaktoren, Antikoagulation Blutzucker Alarmierung Informationsfluss Zuständigkeit |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Der Patient konnte sich verbal äußern, dass er sich unwohl und kaltschweißig fühlt. So fiel die Hypoglykämie frühzeitig auf. | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Medikamentenverwechslung | |||
| Eigener Ratschlag | -5-R-Regel beachten -Medikamente getrennt voneinander lagern | |||