| Ereignisbericht lesen |
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 Mit dem Optiflow zur Diagnostik | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | nur dieses mal | 
Risiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 1 |
| Rolle im Ereignis | Pflegekraft / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
| Patientenzustand | Patient war respiratorisch instabil, er hatte den Optiflow mit 100 % FiO2 und 50% Flow laufen; bei flacher Lagerung SpO2 bis auf <92% abgefallen, im sitzen war diese bei knapp 100%. | |||
| Wichtige Begleitumstände | Patient sollte im Laufe des Tages in eine Spezialklinik verlegt werden, er sollte vorher noch eine diagnostische Untersuchung bekommen, | |||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Es wurde diskutiert, welches Beatmungsgerät oder Maske wir mit auf die Fahrt in das CT nehmen, der Oberarzt es solte der Optiflow zum Transport mitgenommen werden, also mussten die Pflegekräfte zuerst eine Beatmungsmaschine auf ein Optiflow System umstellen, dann mussten beide (O2 & Druckluft Flaschen) erneuert werden, dies kostete nochmal Zeit, da die Ventile verkeilt waren und jemand von der Technik kommen musste um sie uns zu öffnen. Nach der langen Vorbereitungszeit sind wir in die Diagnostik gefahren, die erste Hürde war der Fahrstuhl, in dem es sehr eng wurde, denn wir hatten zusätzlich zur Beatmungsmaschine auch noch unsere mobile Beatmungseinheit am Bett befestigt, da unser Monitorsystem und die Perfusoren darüber laufen. in der Diagnostik angekommen wurde gleich die Sauerstoff- und Druckluftanschlüsse in die dortigen Anschlüsse gesteckt. Patient war auf seinen Niveau „stabil“. Auf dem Rückweg ist im Fahrstuhl die Sauerstoff und Druckluftflasche leer gegangen, sodass wir mit dem Patienten mit einer SpO2 <80% auf die Intensiv zurück gekommen sind. Hier wurde dann gleich die sofortige Intubaion eingeleitet. | Schlagwörter | ||
| Intensivmedizin innerklinischer Transport Atemweg Beatmung NIV-Beatmung Wund- und sonstige Drainagen respiratorische Insuffizienz O2-Anschlüsse und -Flaschen Informationsfluss Personalverteilung Koordination Zuständigkeit Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Stress, Zeitdruck, Hektik, instabiler Patient | |||
| Eigener Ratschlag | Nicht oder nur bis zu einer bestimmten Grenzeinstellung mit dem Optiflow die Station verlassen. Nochmals genaueres Überdenken auch im stressigen Situationen mit Zeitdruck. Abwägen was für den Patienten zu dem Zeitpunkt am besten/sichersten ist. Mit mehr Druck hinter seiner Meinung stehen | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
| Patient sollte vor der Verlegung noch eine Untersuchung bekommen, der Transport sollte mit laufenden Optiflow erfolgen, hier kam es vor dem Transport schon zu einem hohen zeitlichen Mehraufwand - Sauerstoff und Druckluftflaschen mussten wegen des hohen Flows gewechselt werden, wegen verkeilter Ventile musste erst Hilfe angefordert werden Beatmungsgerät musste erst auf Optiflow umgestellt werden Durch den hohen Flow reichten die Versorgungsgasse nicht für den Rückweg, im Aufzug keine Sauerstoffgabe und Atemtherapie möglich. Beim Eintreffen auf Intensivstation Verschlechterung der Atemsituation Mögliche Maßnahmen: - Möglichkeiten und Alternativen für einen sicheren Transport überdenken -Abwägen der Risiken -Berechnung, ob die Versorgungsgasse für den Transport ausreichen - Vor Abfahrt der Diagnostik Kontrolle der Gasflaschen eventuell neue Flaschen besorgen - | ||
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Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Antizipiere und plane voraus · Ãœbernimm die Führungsrolle oder sei ein gutes Teammitglied mit Beharrlichkeit · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-für-10-Minuten-Prinzip an) · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · Achte auf gute Teamarbeit - andere unterstützen und sich koordinieren · klinischer Zustand, Bedingungen · Sicherheitskultur · Soziale Faktoren · Team- Unterstützung · Teamkultur · | ||