| Ereignisbericht lesen |
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 Verwechslungsgefahr | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | fast täglich | 
Risiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 4 |
| Rolle im Ereignis | Pflegekraft / aktiv | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
| Patientenzustand | ||||
| Wichtige Begleitumstände | ||||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Medikamentenverwechslungen: Propofol 1% und 2% große Verwechslungsgefahr. Die Verpackung und das Etikett sieht exakt gleich aus. Nifedipin und Novalminsulfon und Laxans Tropfen sehen ebenfalls gleich aus, große Verwechslungsgefahr. Etikettierung gleich. | Schlagwörter | ||
| Krankenhaus Intensivstation Normalstation Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation) Beschriftung von Spritzen etc. Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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| Eigener Ratschlag | ||||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: KommunikationAlle Kategorien Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · geschriebene Kommunikation · Positionierung, Aufbewahrung · Führung / Koordination · | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht | |
Maßnahme No.  | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |
Maßnahme No.  | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |
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