| Ereignisbericht lesen |
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 Insulinfehlgabe | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | nur dieses mal | 
Risiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 2 |
| Rolle im Ereignis | Pflegekraft / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
| Patientenzustand | Bekannter Diabetiker, mit Insulin eingestellt. Über PEG ernährt (Schluckstörung bei Mukositis III°). | |||
| Wichtige Begleitumstände | ||||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Anstelle des Langzeitinsulins wurde ein Kurzzeitinsulin gespritzt, Pen-Verwechslung fiel erst nach Gabe auf. | Schlagwörter | ||
| Krankenhaus Medikamente / Substanzen / Infusionen Ãœber- Unterdosierung Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation) Medikamentenbezeichnung unbeabsichtigte Medikamentengabe Blutzucker Lagerung med. Equipment Medikamente Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Patient und AVD wurden unverzüglich informiert. Gabe von Sondenkost und Apfelsaft über PEG, Glucose 5% i.v.. Viertelstündliche BZ-Überwachung. Minimaler BZ 190 mg/dl, kein Schaden für den Patienten entstanden. | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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| Eigener Ratschlag | Vor jeder Insulingabe Vergleich Pen mit verordnetem Insulin; aktuellen Plan in Kurve überprüfen, da dieser geändert worden sein kann und Plan im Zimmer u.U. nicht übereinstimmt. | |||