| Ereignisbericht lesen |
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 Medikamentenverordnung im Dokumentationssystem | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | fast täglich | 
Risiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 2 |
| Rolle im Ereignis | Pflegekraft / aktiv | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
| Patientenzustand | Patient blutet akut aus Anastomose und setzt rektal Blut ab. | |||
| Wichtige Begleitumstände | Gerinnung verlängert. | |||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Verordnung von Protamin im Dokumentationssystem wird mit Hinweis (blau unterlegt) angelegt, statt mit der betreffenden Pflegekraft sofort Rücksprache zu halten, damit der Patient das Medikament zeitnah bekommt. | Schlagwörter | ||
| Krankenhaus Intensivstation Gerinnungsfaktoren, Antikoagulation Abdomen, GI-Trakt Dokumentation Computer Organisationale Strukturen Informationsfluss |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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| Eigener Ratschlag | Wenn eine Verordnung wirklich relevante Auswirkungen auf den Genesungszustand hat (Antibiose, Blutkomponenten, Antikoagulation etc.) muß der anordnende Arzt mit der betreffenden Pflegekraft direkt Rücksprache halten. | |||