Ereignisbericht lesen

    



 "Präoxygenierung" ohne aufgedrehte O2-ZufuhrRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradkeine Angabe / keine AngabeHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Risiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustandgesunder Patient
Wichtige BegleitumständePräoxygenierung gehört zum Abteilungsstandard.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Dem Patienten wird eine Maske zur Präoxygenierung vorgehalten, allerdings versäumt es der Anästhesist die O2-Zufuhr am Gerät einzustellen, so dass letztendlich keine erhöhte FiO2 angeboten wird. Die Maskenbeatmung gelingt sofort und ohne Probleme, allerdings wird mit Beginn der Maskenbeatmung die fehlende Frischgaszufuhr deutlich. Die O2-Frischgas-Zufuhr wird entsprechend aktiviert. Die SaO2 fällt vorübergehend noch unter Maskenbeatmung kurzfristig ab, steigt jedoch dann wieder zügig wieder an.Schlagwörter
Einleitung
Beatmung
Über- Unterdosierung
Arbeitsbelastung, -stunden
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)
Eigener Ratschlag Beim Prä-Oxygenieren darauf achten, dass die O2-Zufuhr aktiviert ist.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Vor jeder Narkoseeinleitung sollte routinemäßig die Dichtigkeit des Beatmungssystems, die Funktionstüchtigkeit des Saugers und das O2-Angebot im Sinne einer Checkliste überprüft werden.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
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 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.