| Ereignisbericht lesen |
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 Patientenverwechslung beim Einschleusen in den OP | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr | 
Risiko / Schwere: 0 ∼
Häufigkeit: 0 |
| Rolle im Ereignis | Pflegekraft / aktiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | Beide Patienten sollten einen Defibrillator implantiert bekommen | |||
| Wichtige Begleitumstände | gleiche Operation, zur gleichen Uhrzeit | |||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Patienten wurden vertauscht und somit in den falschen OP gebracht | Schlagwörter | ||
| Anästhesie OP Verwechslung Patient / Seite Verwechslung Unterlagen Informationsfluss Koordination Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Bei der Namenskontrolle wurde der Irrtum erkannt | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Es waren zu diesem Zeitpunkt innerhalb von wenigen Minuten 6 Patienten in den OP-Bereich zu bringen | |||
| Eigener Ratschlag | Bessere Kommunikation mit dem Patienten und Vergleich mit dem OP-Programm | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · klinischer Zustand, Bedingungen · organisationale Strukturen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Administrative Faktoren · Arbeitsbelastung, Arbeitsstunden · Zeitfaktoren · | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht |