| Ereignisbericht lesen |
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 Blutdruckeinbruch bei Noradrenalinperfusorwechsel | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr | 
Risiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 2 |
| Rolle im Ereignis | Pflegekraft / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
| Patientenzustand | Patient intubiert und beatmet; kreislaufinstabil; Katecholamine laufen bereits in hoher Dosis | |||
| Wichtige Begleitumstände | Ãœbergabe von Pflegekraft mit wenig Intensiverfahrung. Vorangegangene Schicht wohl sehr stressig ohne Pause. Noch eine Pflegekraft in Ausbildung dabei. | |||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Patientübernahme: Während Ãœbergabe gibt Pflegekraft an, sie habe bereits einen Perfusor mit Noradrenalin mit einer höheren Dosierung mit Leitung gerichtet ,da hohe Laufrate. Diese würde fertig gerichtet im Zimmer liegen. Beim Check fällt auf, dass kein „Überlappungs- Noradrenalinperfusor“ angehängt wurde. Es wird dann ein zweiter Noradrenalinperfusor mit Leitung gerichtet um einen sicheren Wechsel der Perfusoren gewährleisten zu können. Da sich nur noch ca 15ml in laufender Perfusorspritze befinden, wird der bereits gerichtete Noradrenalinperfusor eingespannt; die neue angepasste Laufrate eingegeben, mit ZVK des Patienten konnektiert und dann auf Start gedrückt. Nach kurzer Zeit zeigt sich ein RR-Abfall! Die Laufrate wurde mehrfach erhöht, doch RR sinkt weiterhin massiv ab! Info an Arzt der sich gerade beim Nachbarpatient befindet! Nach mehrfachem Kontrollieren auf Fehlerquellen (Leitung abgeknickt, falsche LR, …) wird klar, dass hier entweder kein Noradrenalin, oder nicht die korrekte mg-Anzahl im Perfusor sein kann. Parallel wird der Rest vom „alten, Perfusor“ mit noch höherer Laufrate erneut gestartet. Schocklage. Volumengabe RR steigt etwas .Währenddessen wird der neu gerichtete Perfusor eingespannt und gestartet! RR wenig später wieder im Normbereich | Schlagwörter | ||
| Intensivmedizin Intensivstation Ãœber- Unterdosierung Hyper- und Hypotonie Beschriftung von Spritzen etc. Informationsfluss Koordination Einarbeitung Parallelnarkosen und -behandlung Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Anwesenheit des Arztes, Voraussichtigkeit der Pflegekraft (neuer Perfusor bereits gerichtet!) | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Patient kreislaufinstabil durch falsch gerichteten Perfusor. Auf Etikett stand richtige Menge. Pflegekraft in nachfolgender Schicht vertraut auf korrekt gerichteten Perfusor |
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| Eigener Ratschlag | Neue Mitarbeiter während Einarbeitung besonders stationäre Standards erläutern Gespräch suchen auch mit Stationsleitung, 2 Perfusoren laufen lassen, bei hohen Laufraten oder instabilen Patienten. Mehrfach Überprüfen beim Richten des Perfusors (mg-Anzahl, Richtiges Medikament, Trägerlösung, Datum,…) | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Verhindere und erkenne Fixierungsfehler |
Katecholaminperfusor wird von der vorigen Schicht gerichtet und beschriftet, wird von der nachfolgenden Schicht angehängt | |
Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) |
Gewechselter Katecholaminperfusor wirkt nicht wie erwartet, es werden alle möglichen Fehlerquellen ausgeschlossen ( abgeknickte Leitung, falsche Laufrate), Der Perfusor wird neu gerichtet und gewechselt | |
Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst |
Perfusor wurde entweder ohne, oder mit einer geringeren Dosierung Katecholamine gerichtet, wie auf dem Medikamentenaufkleber angegeben wurde | |
Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-für-10-Minuten-Prinzip an) |
Es wurde im Team nach möglichen Fehlerquellen gesucht und diese ausgeschlossen | |
klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient) |
Patient hat zur Kreislaufstabilisierung eine hohen Katecholaminbedarf | |
organisationale Strukturen - (Organisation) |
Der Katecholaminperfusor wurde in der vorigen Schicht vorgerichtet, diese Schicht war sehr Arbeitsintensiv, die Pflege hat ohne Pause durchgearbeitet. | |
Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen - (Aufgabe ⁄ Maßnahmen) |
Anwendung der 6-R-Regel | |
geschriebene Kommunikation - (Kommunikation) |
Die Perfusorspritze mit dem Katecholamin wurde falsch beschriftet | |
Zeitfaktoren - (Arbeitsumgebung) |
Es war ein sehr stressiger und Arbeitsintensiver Dienst Katecholaminperfusor lief auf einer hohen Laufrate und war fast leer, so wurde der gerichtete Perfusor von der vorigen Schicht angehängt |
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Angemessenheit von Ausbildung / Training - (Ausbildung) |
Pflege welche den Katecholaminperfusor gerichtet hat, war noch sehr unerfahren auf der Intensiv und hatte zusätzlich einen Auszubilden zu betreuen | |
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Verhindere und erkenne Fixierungsfehler · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-für-10-Minuten-Prinzip an) · klinischer Zustand, Bedingungen · klinischer Zustand, Bedingungen · organisationale Strukturen · organisationale Strukturen · Sicherheitskultur · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · geschriebene Kommunikation · geschriebene Kommunikation · Zeitfaktoren · Zeitfaktoren · Angemessenheit von Ausbildung / Training · Angemessenheit von Ausbildung / Training · | ||
