| Ereignisbericht lesen |
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 Medikament verwechselt | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | nur dieses mal | 
Risiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 1 |
| Rolle im Ereignis | Pflegekraft / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
| Patientenzustand | ||||
| Wichtige Begleitumstände | ||||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Patient hat versehentlich Metronidazol anstelle von Metamizol erhalten. Der Dienstarzt wurde informiert, Vorfall wurde mit dem Patienten und seinen Angehörigen besprochen. Es wurden keine weiteren Maßnahmen ergriffen. | Schlagwörter | ||
| Pädiatrie Krankenhaus Normalstation Medikamente / Substanzen / Infusionen Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation) Medikamentenbezeichnung |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Ehrlichkeit und Ãœbergabe des Vorfalls. | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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| Eigener Ratschlag | Gegebenenfalls in Anordnung Wirkstoff sowie Medikamentenname schreiben. Doppelte Kontrolle bei Unklarheiten, evtl. durch 2. Pflegeperson. | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Sicherheitskultur - (Organisation) |
Im Rahmen der Patientensicherheit und zur eigenen Absicherung empfehlen wir die 5-R-Regel (Richtige Medikament - Richtiger Patient - Richtige Dosierung - Richtiger Applikationsort - Richtiger Zeitpunkt). Vorbildlich ist das Management dieses Zwischenfalls. |
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 Maßnahmen zum Fallbericht |
