Ereignisbericht lesen

    



 Verbandswechsel ohne Handschuhe und ohne vorige HändedesinfektionRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitfast täglich
Risiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 4
Rolle im Ereigniskeine Angabe / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandPat. mit nässender Wundinfektion
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Arzt macht Verbandswechsel, ohne sich die Hände zu desinfizieren, Handschuhe anzuziehen oder anderes Equipment (Pinzetten) zu benutzen. Schlagwörter
Intensivmedizin
Chirurgie
Krankenhaus
Intensivstation
Patientenverletzung / Gefährdung
Infektionen und Hygiene
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Am Ende des Verbandswechsels hat sich der Arzt die Hände desinfiziert, somit wurde zumindest verhindert, dass die Keime auf andere Patienten übertragen werden.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Mit nichtdesinfizierten Händen wurde auch im Verbandswagen nach Material gesucht
Eigener Ratschlag Hygieneschulung!
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Person ⁄ Individuum
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausbildung
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