Ereignisbericht lesen

    



 OP unter therapeutischer AntikoagulationRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Risiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandPatient mit gegebener Indikation für strenge Antikoagulation (Marcumartherapie), zur Tracheotomie und PEG-Anlage.
Wichtige BegleitumständeMarcumarisierung wird rechtzeitig beendet. Im Vorfeld wird eine gewichtsadaptierte therapeutische niedermolekulare Antikoagulation angesetzt. Diese wird präoperativ nicht pausiert. Auch dem prämedizierenden Arzt fällt nichts auf.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Bei der Intubation kommt es zu einer Blutung im Rachenbereich. Bei der Tracheotomie kommt es zu einer erneuten Blutung. Die PEG Anlage wird dann nicht durchgeführt.Schlagwörter
Anästhesie
HNO
präoperative Evaluation
intraoperativ
Blutung
Prämedikationsprotokoll
Informationsfluss
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Der Gastroenterologe führte wegen der Blutung die PEG Anlage nicht durch. Wegen guten Ausgangs-Hb ging es ohne Transfusion aus.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Keiner zieht aus der nicht pausierten Antikoagulation den richtigen Schluss, nämlich den Patienten abzusetzen
Eigener Ratschlag Ich würde mich lieber unter Marcumar als unter therapeutischem Clexane operieren lassen, denn die Marcumarwirkung kann man wenigstens antagonisieren, Clexane nicht.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
Alle Kategorien
Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Verhindere und erkenne Fixierungsfehler · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · klinischer Zustand, Bedingungen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · geschriebene Kommunikation · 
 Maßnahmen zum Fallbericht