Ereignisbericht lesen

    



 TRIS-Puffer bei Neugeborenem periphervenös verabreichtRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / keine AngabeHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Risiko / Schwere: 0  ∼   Häufigkeit: 0
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandNeugeborenes auf neonatologischer Intensivstation
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

"TRIS-Puffer wurde peripher (nicht zentral) i.v. angehängt und führte zu Hautschädigung. Grund: Angabe im computergestützten Medikamentensystem nur i.v. oder als Kurzinfusion möglichSchlagwörter
Neonatologie
Intensivstation
Nebenwirkungen
Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation)
Verletzung
Computer
Verständlichkeit / Ausdrucksweise
Koordination
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 keine Unterscheidung im Medizinischen Computersystem - Cofaktor: wenig Erfahrung mit der Substanz."
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Kontrolle nach einiger Zeit führte zu Beendigung der Infusion
Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
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