| Ereignisbericht lesen |
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 Kalium-Ãœberdosierung bei unterschiedlichen Kalium-Präparaten | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / keine Angabe | Häufigkeit | mehrmals pro Jahr | 
Risiko / Schwere: 3 ∼
Häufigkeit: 3 |
| Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / passiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | Herzinsuffizienter Patient | |||
| Wichtige Begleitumstände | Ausgeprägte Diuretika-Gabe, Neigung zu Hypokaliämie | |||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | "Für die orale Kalium-Substitution sind in unserer Einrichtung in der Apotheke gelistet: Kalitrans (Brausetbl. 25 mmol) und Kalinor retard(K-Chlorid, Kps. 8 mmol). Auf der Station wurde aber bevorratet: Kalinor-Brause (40 mmol!). Die Anordnung ""3x2 Kalinor"" (gemeint war 3x2 Kalinor retard) wurde umgesetzt in 3x2 Kalinor-Brause --> der Patient erhielt somit die fünfache Dosierung." | Schlagwörter | ||
| Normalstation Über- Unterdosierung Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation) Verständlichkeit / Ausdrucksweise |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
3x/Woche E`lyt-Kontrollen, so dass ein erhöhter Kaliumwert rasch bemerkt wurde | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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| Eigener Ratschlag | "Exakte Anordnungen treffen. Vermeidung von ""Sonderlieferungen"" durch die Apotheke" | |||