Ereignisbericht lesen

    



 Falsche Infusion schneller gestelltRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitjede Woche
Risiko / Schwere: 2  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustandschlafend
Wichtige BegleitumständeInfusionsflaschen/ -beutel hängen nebeneinander
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

"Infusionsrate am Infusiomaten schneller gestellt, damit Flasche bis morgen leer wird. 2 Flaschen/ Beutel nebeneinanderSchlagwörter
Chirurgie
Normalstation
Ãœber- Unterdosierung
Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation)
Perfusoren / Infusionspumpen
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 links Naropin, rechts Normofundin, hängen direkt über Infusomaten, jedoch in diesem Fall über Kreuz. Versehentlich Naropinbeutel schneller gestellt (Infusomat mit kleinem Pflaster gekennzeichnet)"
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Arzt zugegen
Eigener Ratschlag Fehler erst bemerkt als Beutel leer war.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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