Ereignisbericht lesen

    



 Ungesicherter Patient in SchockraumRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitjeden Monat
Risiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandVerwirrt
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient mit Verdacht auf Hirnblutung liegt schlafend auf Röntgentisch im Schockraum. Wacht plötzlich auf und will aufstehen. Beinahe runtergefallen; Patient ist nicht einsichtig. Angeblich kein Gurt oder andere Sicherung für diesen Tisch vorhanden. Schlagwörter
Schockraum/Diagnostik (MRT, CT...)
Schockraum/Notaufnahme
Sturz von OP-Tisch, Bett
Patientenverletzung / Gefährdung
Vigilanzminderung/Bewußtlosigkeit
Zuständigkeit
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Schnelles Eingreifen eines MTA hat Sturz verhindert.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)
Eigener Ratschlag Sicherungsgurte oder wenigstens Gitter beschaffen!
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation)		 Der Röntgentisch hat keine Sicherungsmöglichkeit. Dadurch besteht jederzeit die Gefahr, dass ein Patient herabstürzen kann.

CRM Konzept
Achte auf gute Teamarbeit - andere unterstützen und sich koordinieren		 Die MTA bemerkte den drohenden Sturz und konnte diesen durch ihr Eingreifen verhindern.

beitragender Faktor
klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient)		 Der Patient kam mir V.a. einer Hirnblutung in die Klinik. Der Patient hat geschlafen und war verwirrt.

beitragender Faktor
Extern bedingte / importierte Risiken - (Organisation)		 Der Röntgentisch bietet keine Möglichkeit den Patienten zu sichern. Das Anschaffen von Sicherungsgurten kann das Risiko deutlich reduzieren.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
Alle Kategorien
Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-für-10-Minuten-Prinzip an) · Achte auf gute Teamarbeit - andere unterstützen und sich koordinieren · klinischer Zustand, Bedingungen · klinischer Zustand, Bedingungen · Extern bedingte / importierte Risiken · Extern bedingte / importierte Risiken · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit ·