| Ereignisbericht lesen |
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 Spritze mit Medikament versehentlich bei mehreren Patienten benutzt | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | nur dieses mal | 
Risiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 2 |
| Rolle im Ereignis | Pflegekraft / keine Angabe | Berufserfahrung | weniger als 5 Jahre | |
| Patientenzustand | Infektfreie Patienten | |||
| Wichtige Begleitumstände | Stress ,mangelnde Übersicht ,Abweichen von der Norm | |||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Mehrfachverwendung einer Dipidolorpritze im AWR bei verschiedenen Patienten in das Zuspritzventil der Infusionsnadel | Schlagwörter | ||
| Krankenhaus Aufwachraum Patientenverletzung / Gefährdung Infektionen und Hygiene Personalmangel Platzmangel Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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| Eigener Ratschlag | Wie hoch ist ein potentielles Infektübertragungsrisiko durch solch ein fehlerhaftes Vorgehen, ähnlich hoch wie im Hauptstrom direkt an der Infusionsnadel?? | |||