pasis - Patientensicherheits- und Informationssystem

Ereignisbericht lesen

Tubusfixierung				Riskoeinschätzung

Bedeutung ⁄ Schweregrad	gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel	Häufigkeit	mehrmals pro Jahr	Risiko / Schwere: 4 ∼ Häufigkeit: 2
Rolle im Ereignis	Pflegekraft / keine Angabe	Berufserfahrung	mehr als 5 Jahre

Patientenzustand	Patient ist beatmet
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)	Ãœbernahme eines beatmeten, relaxierten Patienten vom OP auf die Intensivstation. Beim Versuch den Patienten abzusaugen lÃ¤sst sich der Absaugkatheter nicht vorschieben. Nach LÃ¶sen der Tubusfixierung ist eine EinschnÃ¼rung des Tubus zu sehen. Die Fixierung wird entfernt, nach Abklingen der Relaxierung kann Patient unproblematisch extubiert werden.			Schlagwörter
				Krankenhaus Intensivstation Beatmung Fixierung von Material etc. Lunge / Atemwege Tuben (endotr. Spiral, Wendltubus, LT..)
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)	Behandelnder AnÃ¤sthesist war anwesend und half aktiv mit.
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht)
Eigener Ratschlag

Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten


PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt
CRM Konzept Habe Zweifel und Ã¼berprÃ¼fe genau (Double check, nie etwas annehmen)	Die Fixierung des Tubus wurde gelÃ¶st und der Tubus neu fixiert.
CRM Konzept Achte auf gute Teamarbeit - andere unterstÃ¼tzen und sich koordinieren	Der AnÃ¤sthesist war noch anwesend und hat aktiv mitgeholfen.
beitragender Faktor klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient)	Der Patient ist postoperativ noch beatmet und muss abgesaugt werden.
beitragender Faktor PrioritÃ¤ten, Fokus, strategische Ausrichtung - (Organisation)	Nachdem sich der Absaugkatheter nicht vorschieben lies wurde nach der mÃ¶glichen Ursache fÃ¼r die Verengung des Lumens gesucht.
beitragender Faktor Extern bedingte / importierte Risiken - (Organisation)	Der Patient wurde im OP intubiert und der Tubus wurde auch dort fixiert.

Hauptkategorien · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation Alle Kategorien Habe Zweifel und Ã¼berprÃ¼fe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Achte auf gute Teamarbeit - andere unterstÃ¼tzen und sich koordinieren · klinischer Zustand, Bedingungen · klinischer Zustand, Bedingungen · PrioritÃ¤ten, Fokus, strategische Ausrichtung · PrioritÃ¤ten, Fokus, strategische Ausrichtung · Extern bedingte / importierte Risiken · Extern bedingte / importierte Risiken ·

Maßnahmen zum Fallbericht