Ereignisbericht lesen

    



 Unterschiedliche Dosierungen für MorphinperfusorenRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitjede Woche
Risiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / passivBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Im Hause sind zwei unterschiedliche Dosierungen für Morphinperfusoren üblich. Es werden sowohl Perfusoren mit 50mg/50ml als auch Perfusoren mit 100mg/50ml verwendet. Dies kann zu Ãœberdosierungen führen.Schlagwörter
Krankenhaus
Medikamente / Substanzen / Infusionen
Ãœber- Unterdosierung
Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation)
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)
Eigener Ratschlag Standard für alle entweder nur 50mg/50ml oder nur 100mg/50ml.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

beitragender Faktor
Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen - (Aufgabe ⁄ Maßnahmen)		 Unterschiedliche Perfusordosierungen in einem Haus können schnell zu Ãœber- und/oder Unterdosierung eines Medikamentes führen.
Wünschenswert wäre hier eine einheitliche Regelung aller Abteilungen.

beitragender Faktor
verbale Kommunikation - (Kommunikation)

beitragender Faktor
geschriebene Kommunikation - (Kommunikation)		 Unterschiedliche Dosierungen eines Perfusors können sehr leicht zu Medikamentenfehldosierungen führen. Doch auch in der Routine sollte man die 5-R-Regel anwenden.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Kommunikation
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Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · verbale Kommunikation · verbale Kommunikation · geschriebene Kommunikation · geschriebene Kommunikation · 
 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.