| Ereignisbericht lesen |
|
 Nicht gereinigte KM-Punktions-Sets | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | jeden Monat | 
Risiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 3 |
| Rolle im Ereignis | keine Angabe / keine Angabe | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | Kein Patient betroffen. | |||
| Wichtige Begleitumstände | ||||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Wiederholt sind bei KM-Punktions-Sets die KM-Punktionskanülen innen noch mit getrocknetem, geronnenem Blut verunreinigt. Bei der aktuellen Punktion müssen mehrere Sets geöffnet werden um ein sauberes System zu finden. | Schlagwörter | ||
| OP Patientenverletzung / Gefährdung Infektionen und Hygiene nach / bei Interventionen OP-Sieb Zuständigkeit Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
nichts | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Verunreinigtes System | |||
| Eigener Ratschlag | Konsequentes reinigen der Punktionskanülen von innen oder Umstellung auf Einmalartikel. | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ MaßnahmenAlle Kategorien Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Zeitfaktoren · Intaktheit der Ausrüstung · Kompetenz · | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht |