| Ereignisbericht lesen |
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 Fehlerhafte Produktinformation auf Station | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | störend / negatives Beispiel | Häufigkeit | jede Woche | 
Risiko / Schwere: 1 ∼
Häufigkeit: 3 |
| Rolle im Ereignis | Pflegekraft / passiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | ||||
| Wichtige Begleitumstände | ||||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Das Pflegepersonal wurde angewiesen, verstorbene Patienten in der Pathologie aus den neuen Betten auf die Metallbahren umzulagern. Dies sei notwendig, da die neuen Betten bei kühleren Temperaturen Schaden nehmen würden. Die direkte Nachfrage bei dem Hersteller ergab allerdings, daß die Begründung haltlos ist. Der freigegebene Betriebstemperaturbereich für die neuen Betten kann in der Pathologie niemals unterschritten werden. Damit wurde eine nicht begründbare Anweisung erteilt, die für die Pflegenden unnötigerweise Mehrarbeit mit sich bringt. | Schlagwörter | ||
| Kardiologie Krankenhaus Normalstation Betten Informationsfluss Geräteeinweisung Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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| Eigener Ratschlag | ||||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien organisationale Strukturen · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · geschriebene Kommunikation · Administrative Faktoren · Arbeitsbelastung, Arbeitsstunden · Zeitfaktoren · Ausrüstung / Geräte / Material · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht | |
| Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |