| Ereignisbericht lesen |
|
 Herzrhythmusstörungen und Hyperkapnie unter i.v.-Gabe von Toluidinchlorid | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / keine Angabe | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr | 
Risiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 1 |
| Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / keine Angabe | Berufserfahrung | weniger als 5 Jahre | |
| Patientenzustand | ASA2, älterer Patient, mehrere Allergien bekannt. | |||
| Wichtige Begleitumstände | Laparoskopischer Eingriff, intraoperativ Ureter nicht darstellbar. | |||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Unauffällige Allgemeinanästhesie, aufgrund des Situs war Ureter nicht eindeutig sichtbar, Wunsch des Operateurs Toluidinchlorid zu geben um die ableitende Harnwege darzustellen. Operateur auf off-label-use hingewiesen und über die Gefahren informiert. Vor der Gabe wurde Cortison, Dimetiden und Ranitidin aufgrund mehrerer bekannter Allergien i.v. verabreicht. Die Dosis wurde gemäß den Vorgaben eines Arzneimittel-Informations-Dienstes appliziert. Fraktionierte langsame Gabe. In zeitlichem Zusammenhang Arrhythmie mit vermehrten Extrasystolen sowie Anstieg des CO2. Selbstlimitierung nach >30min. Hyperkapnie persistierend, normwertig unter Hyperventilation. Extubation möglich, Verlegung postoperativ kreislaufstabil. | Schlagwörter | ||
| Krankenhaus OP intraoperativ Medikamente / Substanzen / Infusionen Nebenwirkungen Arrhythmie |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Chefarzt und OA gut erreichbar und unmittelbar anwesend. Durch Medikamentensuch- und informationsprogramm schneller Zugriff auf Arzneimitteldaten. Konsequenz: Die betroffenen Abteilungen vereinbarten, dass das Medikament nicht mehr eingesetzt wird (auch aufgrund der Publikationslage, s.u.) | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Unerwünschte Arzneimittelwirkung eingetreten | |||
| Eigener Ratschlag | AkdÄ Drug Safety Mail 2010-107 | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Verwende Merkhilfen und schlage nach · Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik) · klinischer Zustand, Bedingungen · Extern bedingte / importierte Risiken · Entscheidungshilfen · verbale Kommunikation · geschriebene Kommunikation · | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht |