Ereignisbericht lesen

    



 Doppelverordnung ß-BlockerRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / keine AngabeHäufigkeitkeine Angabe
Risiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im Ereignis / passivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient bekommt ß-Blocker. Dieser wird durch Kardiologen konsiliarisch ausgetauscht mit einem anderen (Bisoprolol-Nebivolol).Patient wird verlegt, kommt dann wieder zurück auf Station. In Medikamentenliste stehen nun beide ß-Blocker, die der Patient also nun gleichzeitig erhält.Schlagwörter
Krankenhaus
Normalstation
Medikamente / Substanzen / Infusionen
unbeabsichtigte Medikamentengabe
Dokumentation
Unleserlichkeit
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)
Eigener Ratschlag Medikamentenlisten müssen bei Verlegung gründlicher gelesen werden.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen)		 Übertragungsfehler von Medikamenten sind keine Seltenheit, durch das Überprüfen der Medikamentenliste und Bemerken, dass der Patient 2 unterschiedliche ß-Blocker erhält fiel der Fehler auf.

beitragender Faktor
organisationale Strukturen - (Organisation)		 Bei der Wiederaufnahme stehen beide ß-Blocker auf dem Medikamentenplan des Patienten.

beitragender Faktor
Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen - (Aufgabe ⁄ Maßnahmen)		 Nach dem Umsetzen von Medikamenten wäre es hilfreich, wenn Änderungen der medikamentösen Therapie einheitlich dokumentiert würden. Dadurch wären Änderungen besser erkennbar.

beitragender Faktor
geschriebene Kommunikation - (Kommunikation)		 Der konsiliarisch hinzugezogene Kardiologe hat den ß-Blocker umgesetzt.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
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Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-für-10-Minuten-Prinzip an) · organisationale Strukturen · organisationale Strukturen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · geschriebene Kommunikation · geschriebene Kommunikation ·