Ereignisbericht lesen

    



 Hohe Opiatdosis (versehentlich) zur dringlichen Intubation auf IntensivRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradkeine Angabe / keine AngabeHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Risiko / Schwere: 3  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandAkute respiratorische Verschlechterung macht erneute Intubation notwendig
Wichtige BegleitumständeAuf Station gibt es 2 Ampullengrößen: Sufenta epidural 2 ml=10µg Sufenta 5 ml = 250µg
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Der Patient muss notfallmäßig intubiert werden. In der allgemeinen Hektik werden zur Intubation statt 20 µg 200 µg Sufentanil appliziert.Schlagwörter
Intensivmedizin
Intensivstation
Ãœber- Unterdosierung
Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation)
Arbeitsbelastung, -stunden
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)
Eigener Ratschlag Immer auf das richtige Medikament und die richtige Ampullenart bzw. die richtige Konzentration und Dosis achten.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
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Verhindere und erkenne Fixierungsfehler · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · klinischer Zustand, Bedingungen · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Arbeitsbelastung, Arbeitsstunden · 
 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.
Anhang No. 1Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. Adobe Acrobat