| Ereignisbericht lesen |
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 Extubation bei Umlagerung | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr | 
Risiko / Schwere: 0 ∼
Häufigkeit: 0 |
| Rolle im Ereignis | Pflegekraft / aktiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | ||||
| Wichtige Begleitumstände | ||||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Nach der Einleitung einer Narkose wurde der Patient bauchgelagert. Bei einer den Anästhesisten nicht bekanntgegeben Lageveränderung des Patienten wurde der Patient extubiert. | Schlagwörter | ||
| Anästhesie OP Atemweg Lagerung |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Schnelle Umlagerung auf den Rücken und Reintubation. | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Fehlende Information. Tubus nur mittels Klebestreifen fixiert. | |||
| Eigener Ratschlag | Bei Bauchlagerungen zusätzlich zur Klebefixierung ein Köpperband verwenden. Keine Manipulationen am Patienten ohne vorherige Information des Anästhesisten. | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien Antizipiere und plane voraus · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · Achte auf gute Teamarbeit - andere unterstützen und sich koordinieren · organisationale Strukturen · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Entscheidungshilfen · verbale Kommunikation · Zeitfaktoren · Rollenverhalten und -verständnis · Team- Unterstützung · | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht |