| Ereignisbericht lesen |
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 OP-Programmänderung ohne Information aller Beteiligten | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | störend / keine Angabe | Häufigkeit | mehrmals pro Jahr | 
Risiko / Schwere: 3 ∼
Häufigkeit: 3 |
| Rolle im Ereignis | Pflegekraft / aktiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | ||||
| Wichtige Begleitumstände | ||||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Die Reihenfolge des OP-Programmes wurde geändert, ohne dass die OP-Pflegekräfte eine Info erhalten haben. Das geschah während dem laufenden OP-Programm zwischen Anästhesist und Operateur. (Kommunikationsproblem) OP-Team hat erst von der Änderung erfahren, als der nächste Patient im OP-Saal war. Die OP war nun für einen anderen Patienten vorbereitet. Da die OP ähnlich war, mußte nicht viel verändert werden. | Schlagwörter | ||
| Chirurgie OP Koordination |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
- falsche OP war gerichtet (--> Material, Instrumente etc.) - falsche Dokumentation war begonnen | |||
| Eigener Ratschlag | Jeder sollte sich daran halten, WER alles informiert werden muß bei einer OP-Plan-Änderung. Derjenige, der eine Änderung vornimmt, muss sich vergewissern, dass alle Bescheid wissen. (Notfalls mittels einer Liste) | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · organisationale Strukturen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · verbale Kommunikation · geschriebene Kommunikation · | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht | |
| Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |