Ereignisbericht lesen

    



 Luftansaugen bei preiswerter InfusionsflascheRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / keine AngabeHäufigkeitfast täglich
Risiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 4
Rolle im Ereigniskeine Angabe / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige BegleitumständeNeuanschaffung preiswerterer Infusionen durch Klinikum
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

"Große Gefäß-OP, Patient mit ZVK versorgtSchlagwörter
Intensivmedizin
Intensivstation
Ãœber- Unterdosierung
Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation)
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 während der OP wurde zufällig bemerkt, dass das Infusionssystem aus dem Gummistopfen der Infusion herausgerutscht war und somit Luft angesaugt hatte
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 dies passierte während der OP mehrmals
Eigener Ratschlag mehrfach wurde der Dorn wieder replatziert und die Luft im System abgelassen
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Dies wird mit der Apotheke besprochen werden müssen.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
Alle Kategorien
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 Maßnahmen zum Fallbericht