Ereignisbericht lesen

    



 Ungeplante Verwendung von Lachgas bei ungewohnter Anordnung der Flowmeter am Narkose-BeatmungsgerätRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitfast täglich
Risiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 4
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandElektiv-OP Patient stabil, keine wesentlichen Vorerkrankungen, Larynxmasken-TIVA-Narkose
Wichtige BegleitumständeEinsatz eines bestimmten Narkosegerätes. Wunsch einer Lachgasfreien Narkose mittels TIVA bei LMA und dem Wunsch kein postoperatives Erbrechen zu erzeugen.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Bis kurz vor dem Ausleiten wurde nicht bemerkt, dass die Beatmung mit einem Sauerstoff-Lachgasgemisch durchgeführt wurde. Bei diesem Narkosegerätetyp ist die Anordnung bei den Flowmetern anders als bei den anderen Geräten im Haus (hier v.l.n.r.: O2, N2O, Air - sonst üblich: O2, Air, N2O), ferner gibt es an diesem Gerät keinen Wahlschalter zwischen Lachgas und Luft.Schlagwörter
Anästhesie
OP
intraoperativ
Beatmung (Geräte und Zubehör)
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Beim Aufdrehen nicht genau geschaut wie die Anordnung ist, sondern sich nahezu blind auf das Übliche verlassen.
Eigener Ratschlag Grundeinstellung aller Geräte immer als O2/Air-Gemisch (auch bei vielen anderen Hersteller-Geräten anders im Grundmenü), Nachrüstung eines Wahlschalters für den obigen Gerätetyp oder Wechsel der momentan 2-3 in Betrieb befindlichen Geräte auf Modelle anderer Hersteller. Lachgas nur noch in wenigen Bereichen an wenigen Geräten vorhalten oder gänzlich abschaffen.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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