Ereignisbericht lesen

    



 Ãœberdosierung FluconanzolRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradstörend / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Risiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandKeinen Einfluss, da Fehler schnell erkannt
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Medikament wurde deutlich überdosiert angeordnet. Schlagwörter
Krankenhaus
Ãœber- Unterdosierung
Dokumentation
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Fehler wurde vom aufziehenden Pflegepersonal erkannt und daher nicht verabreicht.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)
Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

beitragender Faktor
Kommunikation - (Kommunikation)		 Hier wurde eine falsche Dosierung angeordnet, dies wurde im Team bemerkt und kommuniziert. Gute Teamarbeit lebt davon, daß jeder im Team mitdenken soll und seine Meinung äußern kann.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
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Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Sicherheitskultur · Kommunikation · Kommunikation · 
 Maßnahmen zum Fallbericht